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1、精准扶贫贫困户档案贫困户档案县（市、区）：乡镇（街道）：村 名：户主姓名：一.本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮 扶责任人填写，所需证明材料要齐全完备；二、贫困户档案要严肃、认真填写，乡镇（街道）应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚;三.贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹清楚. 工整，不得随意涂改；四、贫困户档案为贫困户原始档案资料，一式一份，由村 委会存档。目录贫困户信息表 身份证、户口簿复印件 低保户、五保户、残疾人证明材料 因病、因学、因灾致贫等相关证明材料 2014年家庭人均纯收入证明材料 帮扶记实表 715脱贫任务完成情况表 14其它相关材料县（市
2、、区）乡镇（街道）贫困户信息表填表日期：2015年 月 日编号:*户主姓 名（手印）*身份证号码一、基本情况电话贫困户（单选）。一般贫困户。低保户。五属性保户。低保贫困户*开户银行*识别标准*w账号（单选）。国家标准O是否建档。是省定标准。市定标准立卡主要致（单选）。因病。因残。因学。因灾。缺土地。缺水。缺技术。缺劳力。缺资金 。交通条件落后O贫原因 自身发展动力不足 。其它其他致（多选）。因病。因残。因学。因灾。缺土地。缺水。缺技术。缺劳力。缺资金 。交通条件落后O贫原因自身发展动力不足。其它*健康状况（单选）*姓名*性别*身份证号码或残疾证号码*文 化 程 度*在校生状况患病 类型 （单选
3、）患 病患 病残 疾残 疾年健且或且但老康丧治丧有体失愈失劳弱劳后劳动精 神 病上年医疗费情况其：智他障疾总病费 用个 人人 负是 否 有 劳 动 能 力*务工状况*务工地点（单选）*务工时间（单选）6-个-12个*参加居民基本医疗保险情况否人 参部是 否 参 加 城 乡 居 民 养帮扶需求情况（单选）发 展 扶 持务技医助工能疗学就培救救业训助助残 疾救 助低按保国兜家房底规改符移3动能力有劳动能力动 能 力（ 有 残 疾 证）能 力（ 有 残 疾 证 ）（ 元）担 费 用（ 元）内内务 农、 学 生、军 人 等 ）以、卜1月上他 类 ）加分 是 否 由 财额 补 助老 保 险（ 种、户4
4、亦加、旅 游 等 ）合 低 保 未 纳 入 的 ）民 掘一、生产生活条件*生产条 件*耕地（亩）*林地（亩)*水（佳-面J)*保障生 产用电。是。否*保障生 产用水。是C 否*加入农 民合作社。是。否*生活条 件*住房面积 （平方米）*是否危房。是。否*是否有 卫生厕所。是。 否住房结构（单选）。土坯。石头堆砌。砖木 O 砖混。混凝土距乡镇集*是否通生活。是*是否通。是O*燃料类（单选）。柴草。煤炭。液化气。其市（公里）用电。否广播电视否型他距乡镇医 院（公里）*饮水是否安 全。是。否*饮水是 否困难。是O 否饮水类型（单选）。自来水。井水。其他水*距村主干 路（米）*入户路类型。晋北 沥青路
5、隹I人行道路 公路Oi政泥土公路(D普通砂石公路。水泥路面公路。耐用品数量（台）洗衣机冰箱电视机空调摩托车电 动车农用机动 车*家庭总收 入（工资*工资性收入*低保五 保*养老保 险老龄补贴*家庭收 支情况 （元）性、财产 性、经营*财产性收入*转移性 收入耕地地力 保护补贴子女赡养残疾人补 贝占性、转移性 “攵入总和）*经营性收入*计划生 育*生态补 偿其他*家庭生产*家庭人均纯收入（家庭总收入生产性支出）/性支出家庭总人数）（元）家庭大额 支出支出数额 （元）支出原因。因病。因残。因学。因灾二、帮扶责任*帮扶人 姓名*帮扶单位名而*单位隶属关系*联系电话*填表人:联系电话:*审核人:联系电
6、话:身份证、户口薄复印件证明材料黏贴处贫困户家庭成员身份证、 户口本（户口主页、索引页、个人卡） 复印件。4贫困户照片院落照片黏贴处房屋照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片室内照片黏贴处家庭成员照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四张照片3因病、因学、因灾致贫等相关证明材料证明材料黏贴处残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。证明材料黏贴处证明材料黏贴处#2014年家庭人均纯收入证明材料证明材料黏贴处家庭成员有固定单位的， 由单位由具收入证明， 加盖单位 及主管部门公章，法人签字。农业收入、种植收入、养殖收入、 务工收入、赡养费收入及其他
7、证明由所在村由具， 加盖村委会 公章，主要负责人签字。52015任扶责任人姓名单 位职务联系电话帮扶计划：落实情况:责任人签字:112016年帮扶记实表帮扶责任人姓名单 位职务联系电话帮扶计划季 度 工 作 情 况责任人签字:户主签字：年 月 日季 度 工 作 情 况责任人签字:户主签字：年 月 日季 度 工 作 情 况责任人签字:户主签字：年 月 日四 季 度 工 作 情 况责任人签字:户主签字:2017年帮扶记实表帮扶责任人姓名单 位职务联系电话帮扶计划季 度 工 作 情 况责任人签字：户主签字：年 月 日ii季 度 工 作 情 况责任人签字:户主签字：年 月 日季 度 工 作 情 况责任人签字:户主签字：年 月 日四 季 度 工 作 情 况责任人签字:户主签字:162018年帮扶记实表姓名单 位帮扶责任人职务联系电话巩固计划:落实情况:责任人签字：户主签字：年 月 日脱贫任务完成情况表脱贫结论:户主（签字）：帮扶责任人（签字）第一书记或扶贫工作组组长（签字）村（居）支部书记（签字）乡镇（街道）党委书记（签字）：其它相关材料材料黏贴处材料黏贴处18