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1、维生素D和钙与妇幼保健,上海交通大学医学院附属新华医院 临床儿科杂志编辑部 盛晓阳,维生素D与钙的来源及代谢,维生素D与来源和生理作用,钙的来源与吸收,由食物提供 奶类含钙量最高 主动吸收或被动吸收 以主动吸收为主,人体钙平衡的调节,吸收-排泄平衡 维持钙平衡和净钙储留，保证骨矿化和骨骼生长 沉积-动员平衡 维持血清钙水平，保证正常生理功能 维持血清钙水平稳定优先于骨矿化 人体血清钙水平必须保持稳定,胎儿期的维生素D和钙代谢,胎盘主动转运钙 胎盘钙和离子钙水平高母体 1mg/dl 整个胎儿期储存 2430g的钙 32-36周达到高峰 储留钙，100-130 mg/kg/day 储留磷，50-7
2、0 mg/kg/day 胎儿PTH水平低，降钙素水平高 母亲PTH，降钙素水平对胎儿无影响,母亲与胎儿维生素D水平相关,妊娠母亲的25(OH)D可以通过胎盘 妊娠母亲与脐带血清25(OH)D水平显著相关 浙江永康调查 孕妇与新生儿25(OH)D水平相关，r=0.45 孕妇25(OH)D 10 ng/mL，无相关性 妊娠母亲1,25(OH)2D不能通过胎盘 28周早产儿已能代谢维生素D,Agostoni C, et al. JPGN 2010;50:85-91,出生后维生素D和钙代谢的改变,母亲钙供应中断：血清钙和离子钙 PTH释放：血钙 ，血磷 新生儿早发型甲状旁腺功能低下 早产、难产、母亲糖
3、尿病、宫内发育迟缓 新生儿晚发型甲状旁腺功能低下 暂时性甲状旁腺功能低下，其他原因 1,25(OH)2D合成增加：血钙 ，血磷 母亲25(OH)D供应中断,婴儿期的维生素D和钙代谢,0-2岁，钙的平均实际需要量约 120 mg/d 骨骼钙增加量约 100 mg/d，从24 g增加到 120 g 尿液丢失 10 mg/d，皮肤等丢失 10 mg/d 婴儿维生素D来源主要是阳光照射 母乳维生素D含量低 20 IU/L 80 IU/L,早产儿维生素D和钙代谢特点,极低出生体重儿1500 g 需要储留钙 100-130 mg/kg/day；磷 50-70 mg/kg/day 维生素D需要量 40010
4、00 IU/d 早产儿不同喂养方式所摄入的钙、磷、维生素D 早产儿出生第一个月，按全肠道喂养160 ml/kg,维生素D与钙与人体健康,维生素D与总体死亡率,14项，涉及62 548名研究对象的前瞻性队列研究 总体相对风险 (RRs) 0.71 (95%CI: 0.50，0.91) 最佳25(OH)D水平，3035 ng/ml,维生素D缺乏与乳腺癌,25(OH)D水平高，乳腺癌风险下降 上海病例对照研究 593名乳房癌患者 580名对照者 对21项观察性研究的荟萃分析,维生素D缺乏与妊娠糖尿病,妊娠糖尿病孕妇 ，16周时25(OH)D低于正常对照 25(OH)D每下降5 ng/ml，妊娠糖尿病
5、风险增加1.29倍 25(OH)D20 ng/ml，妊娠糖尿病风险增加2.66倍 PLoS One，2008，3：e3753 妊娠妇女，25(OH)D水平与胰岛素抵抗相关 Diabetes Metab Res Rev，2008，24：27,维生素D补充与妊娠期糖尿病,120名12孕周孕妇，随机分组，随访至分娩 口服维生素D 200 IU/d，25(OH)D，8.317.7 ng/ml 口服维生素D 50 000 IU/月，7.327.2 ng/ml 口服维生素D 50 000 IU/2周，7.334.1 ng/ml,产后补充维生素D与糖尿病,45名产后3天初产妊娠糖尿病妇女，随机分组 干预组
6、(24名)，肌注 300 000 IU维生素D，随访3个月 QUICKI，胰岛素敏感指数；HOMA-IR，胰岛素抵抗指数,维生素D缺乏与子痫,孕34周前早发子痫孕妇 血25(OH)D水平低于对照组 Am J Obstet Gynecol，2010，203：366 易生产小于胎龄儿（SGA） Am J Obstet Gynecol，2011，204：556 初产妇孕22周前25(OH)D低，易发展为子痫 孕早期血清25(OH)D水平与子痫发生风险负相关 J Clin Endocrinol Metab，2007，92：3517,维生素D缺乏与胎儿生长,母亲孕22周前血25(OH)D水平与新生儿体重
7、相关,母孕期维生素D缺乏与后代骨骼,母亲孕早期血清25(OH)D水平 与其新生儿胫骨矿物质含量和横断面面积相关 J Clin Endocrinol Metab，2010，95：1749 母亲孕后期血清25(OH)D水平 与后代9岁时全身和腰椎骨量相关 Lancet，2006，367：36 母亲孕后期紫外线暴露 与后代9.9岁时的骨骼生长相关 J Clin Endocrinol Metab，2009，94：765,维生素D与1型糖尿病,动物实验显示 1,25(OH)2D3的免疫调节作用具有保护胰腺胰岛的作用 回顾性研究和观察研究证实 T1DM患者中维生素D缺乏普遍 妊娠期和出生早期维生素D补充
8、降低自身免疫性糖尿病的风险 减少糖尿病发病 提高血糖控制,21,Marlene Chakhtoura and Sami T Azar. Int J Endocrinology 2013; Article ID 148673,维生素D补充减少儿童I型糖尿病,四项病例对照研究荟萃分析 出生早期补充维生素D，I型糖尿病风险降低29% 一项出生队列研究证实 婴儿补充维生素D 2000 IU/d，T1DM RR 0.22(0.05-0.89),C S Zipitis, et al, Arch Dis Child, 2008; 93: 512,母亲维生素D与后代喘息相关,四项大型队列研究的荟萃分析 母亲维
9、生素D摄入与后代早期喘息相关,母亲高维生素D降低后代喘息,马赛诸塞州队列研究：1194对母子随访到后代3岁 母亲孕期维生素D摄入高，后代反复喘息(2次)发生少,母亲低 母亲低 母亲高 母亲高 后代低 后代高 后代低 后代高 维生素D摄入,维生素D与儿童哮喘,多中心研究，1024名中重度持续哮喘患儿随访4年 布地奈德、奈多罗米、对照组(必要时-受体激动剂) 入组时采集血清测定25(OH)D，35%患儿 30ng/ml 25(OH)D水平低，住院和急诊OR高，1.5（1.1-1.9）,脐血维生素D与婴儿RSV感染,脐血25(OH)D20ng/ml（50 nmol/L） 婴儿呼吸道合胞病毒感染风险增
10、加6倍,母亲维生素D水平与后代脑发育,孕18周25(OH)D水平 与后代5岁、10岁时的语言损害有关,维生素D缺乏与龋齿,24项临床对照研究提示 维生素D可能预防龋齿,维生素D影响妇女终身健康,维生素D与钙缺乏的诊断,血清25(OH)D反映维生素D水平,血清25(OH)D反映人体维生素D营养状况 半衰期约三周 维生素D325(OH)D31,25(OH)2D3 维生素D225(OH)D21,25(OH)2D2,血清25(OH)D的检测,高效液相法（HPLC） 金标准，但费时费力，能区分25(OH)D2和25(OH)D3 串联质谱法（LC-MS） 仪器昂贵，能区分25(OH)D2和25(OH)D3
11、 酶联免疫法（RIA） 最常用，各产品准确性不一，不能区分25(OH)D2和25(OH)D3 DEQAS（Intertnet: www.deqas.org） Vitamin D External Quality Assessment Scheme,维生素D缺乏的定义,维生素D缺乏的新标准 血清25(OH)D 100 ng/ml（250 nmol/L）,成人与儿童维生素D最佳水平,成人血清25(OH)D30ng/ml（75nmol/L） 孕妇血清25(OH)D30ng/ml（75nmol/L） 儿童血清25(OH)D20ng/ml（50nmol/L） 维生素D不足，1520ng/ml（37.55
12、0nmol/L） 维生素D缺乏，15ng/ml（37.5nmol/L） 可能出现佝偻病症状 维生素D严重缺乏，5ng/ml（12.5nmol/L）,维生素D缺乏性佝偻病,1822年发现佝偻病，1930年代开始用鱼油治疗 不仅发生在婴幼儿，也发生在儿童或青少年 美国： 1986年2003年，确认166例 加拿大： 2002年2004年，确认104例，发病率2.9/10万 澳大利亚，悉尼： 1993年2003年，确认128例，有逐年增加趋势,佝偻病诊断,诊断“金标准”X线摄片 血液生化检查 血清钙，磷，碱性磷酸酶 甲状旁腺素，降钙素，25(OH)D 尿液生化检查 尿钙，磷 骨密度测定 双能X光，超
13、声骨强度测定,Nield LS. Am Fam Physician 2006; 74: 619-626,早产儿佝偻病多见,极低出生体重早产儿中佝偻病多见 10%-20%，经X线-摄片诊断的佝偻病 如无母乳强化或特殊配方奶，可达50%,Abrams SA, et al. Pediatrics 2013;131:e1676,佝偻病病因复杂,不同佝偻病的临床鉴别诊断,营养性佝偻病,维生素D缺乏性佝偻病，早产儿佝偻病 诊断金标准：X-摄片 需要综合血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、甲状旁腺素（PTH）、降钙素 治疗： 同时给予较大剂量维生素D，适当补充钙 避免以活性维生素D治疗 监测血清25(O
14、H)D水平 监测血清钙、磷、碱性磷酸酶,非营养性佝偻病,家族性低磷性佝偻病，X-连锁低磷佝偻病，肝肾疾病、抗癫痫治疗、糖皮质激素治疗、肿瘤 钙、磷、维生素D代谢异常所致，大多在1岁后发现 诊断金标准：X-摄片 需要综合血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、降钙素、甲状旁腺素（PTH）、肝肾功能 治疗：补充磷，1,25(OH)2D (罗盖全，骨化醇) 根据膳食钙，血清25(OH)D，适量补充钙和维生素D 监测血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、PTH、肝肾功能,维生素D缺乏的治疗,目前还未统一，美国内分泌协会推荐： 0-1岁婴儿：2000IU/d 或 50000IU/周，连续6周 维持25
15、(OH)D30ng/ml，继续4001000IU/d 1-18岁儿童：2000IU/d 或 50000IU/周，至少6周 维持25(OH)D30ng/ml，继续6001000IU/d 成人：6000IU/d 或 50000IU/周，8周 维持25(OH)D30ng/ml，继续15002000IU/d 大剂量治疗时检测血25(OH)D、血钙、血肌酐,维生素D与钙缺乏的预防,钙和维生素D缺乏的高危人群,婴儿，尤其是早产儿 骨钙蓄积的最高峰期 青春期少年 40%的骨钙蓄积发生在青春期 妊娠和哺乳母亲 妊娠期供给胎儿钙约 2430 g 哺乳期 (母乳喂养) 供给婴儿钙约 270 mg/d,孕妇和哺乳期
16、妇女钙的需要量,妊娠中后期孕妇，钙的平均实际需要量 420 mg/d 婴儿骨骼钙增加量约 240 mg/d 尿液中的丢失量 120 mg/d，皮肤等的丢失量 60 mg/d 母乳喂养妇女，钙的平均实际需要量 440 mg/d 母乳钙含量 36 mg/100ml，母乳量 750 ml 尿液中的丢失量 100 mg/d，皮肤等的丢失量 60 mg/d 推荐膳食钙摄入量 10001300 mg,婴儿期的维生素D和钙代谢,0-2岁，钙的平均实际需要量约 120 mg/d 骨骼钙增加量约 100 mg/d，从24 g增加到 120 g 尿液丢失 10 mg/d，皮肤等丢失 10 mg/d 乳类是婴儿钙的
17、来源 母乳含钙 250-300 mg/L，钙：磷，2:1 足月婴儿，钙吸收 50%，磷吸收 80% 维生素D来源少 母乳维生素D含量低 20 IU/L 80 IU/L,儿童青少年钙的需要量,2-9岁，钙的平均实际需要量约 220 mg/d 骨骼钙增加量约 120 mg/d，从 120 g增加到 400 g 尿液中的丢失量 60 mg/d，皮肤等的丢失量 40 mg/d 推荐膳食钙摄入量 600 mg 10-17岁，钙的平均实际需要量 440 mg/d 骨骼钙增加量约 300 mg/d，从 400 g增加到 1300 g 尿液中的丢失量 100 mg/d，皮肤等的丢失量 40 mg/d 推荐膳食
18、钙摄入量 1300 mg,通过食物获得足量的钙,过量摄入钙的可能危害,1岁以上钙最大可耐受量，2500 mg/d 0-6月，1000 mg/d 7-12月，1500 mg/d 过量钙摄入可能与肾结石有关 过量钙摄入影响铁和锌的吸收,母亲与新生儿维生素D不足,浙江孕妇及新生儿维生素D水平,浙江永康499名，3037周孕妇及其新生儿 孕妇25(OH)D 13.25.4 g/L；88.8% 20 ng/ml 新生儿25(OH)D 12.45.0 g/L；91.2% 20 ng/ml 春季最低，秋季最高 20 ng/L 98.6%、64.0%孕妇；99.3%、75.0%新生儿,浙江儿童维生素D水平,浙
19、江杭州6008名，1个月至16岁儿童青少年,阳光照射效果难以确定,生活方式改变 缺乏户外活动，阳光照射减少 紫外线受遮挡 衣服遮盖 空气污染 使用防晒产品 高纬度地区 冬季、肥胖,阳光充足地区仍缺乏维生素D,夏威夷，维度21N，3月底，18岁以上健康成人,紫外辐射的危害,Adequate vitamin D is needed for bone health in children and adults. In addition, there is accumulating information suggesting a beneficial influence of vitamin D o
20、n various health conditions. Cutaneous vitamin D production requires sunlight, and many factors complicate the efficiency of vitamin D production that results from sunlight exposure. Ensuring vitamin D adequacy while promoting sun-protection strategies, therefore, requires renewed attention to evalu
21、ating the adequacy of dietary and supplemental vitamin D. 适宜的维生素D是儿童和成人骨骼健康所必需的。此外，大量研究表明，维生素D对各种健康状况均有益处。皮肤产生维生素D需要阳光照射，而阳光曝露产生维生素D的效应受到许多因素影响。为保证适宜的维生素D同时促进防晒保护策略，需要重新评估维生素D的膳食和补充剂量。,预防紫外辐射损害,长期暴露在紫外辐射下 损害皮肤细胞，诱发皮肤癌；损伤视力 上午10点至下午2点，阳光最强烈，不宜晒太阳 6个月以下婴儿避免在太阳下直晒 从11月到次年3月 纬度30N以上，不能由紫外线照射获得足够维生素D 纬度5
22、0N以上，紫外线照射不能产生维生素D,建议预防性补充VD,美国儿科学会推荐,2008年，美国儿科学会重新推荐 所有婴儿、儿童、青少年，至少摄入维生素D 400 IU/d 母乳和部分母乳喂养婴儿从生后几天，补充维生素D 400 IU/d 配方奶喂养婴儿如奶量未达到1000ml，补充维生素D 400 IU/d 儿童、青少年，如果不能从强化食品获得维生素D 400 IU/d，继续补充维生素D 400 IU/d 儿童适宜的血清25-OHD水平20 ng/mL 维生素D缺乏高风险者，如慢性脂肪吸收不良或长期抗惊厥治疗，需加大补充剂量,美国医学会最新推荐,0-6个月 钙 300mg/d 维生素D 400I
23、U/d 7-12个月 钙 400mg/d 维生素D 400IU/d,早产儿维生素D和钙补充推荐,美国儿科营养委员会推荐： 800-1000 IU/L，临床有骨折，应经影像学评估是否佝偻病 血清磷1500 g，并耐受全肠道喂养，维生素D的摄入量应达到400 IU/day，不超过1000 IU/day,Abrams SA, et al. Pediatrics 2013;131:e1676,早产儿维生素D和钙补充推荐,欧洲儿科胃肠肝营养委员会推荐： 钙吸收依赖于钙和维生素D摄入，钙储留与磷吸收相关 钙：磷，2:1 摄入钙，120-140 mg/kg/day；磷，60-90 mg/kg/day 出生第
24、一个月，维生素D摄入 800-1000 IU/day 强化母乳 283-379 IU/day 早产儿配方 290-468 IU/day 出院后配方125-127 IU/day,Agostoni C, et al. JPGN 2010;50:85-91,纯母乳喂养婴儿补充维生素D,足月纯母乳喂养婴儿 1个月起口服维生素D3 400IU/d 1月龄，血清25-OHD，16.09.3 ng/ml （1.040.8），72.7%20 ng/ml 4月龄，43.614.1 ng/ml （18.269.7） 7月龄，42.512.1 ng/ml （18.967.2）,维生素D缺乏预防治疗应个体化,老年人补
25、充维生素D 800 IU/d，至少3个月 平均血清25(OH)D 10.4 23.2 ng/ml 24 ng/ml，55% 20 ng/ml，36% 16 ng/ml，24% 12 ng/ml，13% 8 ng/ml， 4%,25(OH)D水平受基因影响,对33 996名白人的全基因组关联研究揭示 至少34种基因，影响血清25(OH)D水平 11q12，rs12785878 皮肤中的7-脱氢胆固醇还原酶 11q15，rs10741657 肝脏中的25-羟化酶CYP2R1 20q13，rs6013897，CYP24A1 4p12，rs2282679 GC基因多样性（编码维生素D结合蛋白）,维生素
26、D3比D2更有效,口服维生素D 50 000IU/周，持续12周, D2 (n=16)； D3 (n=17), 基础水平； 12周,老年人口服或肌注维生素D,老年人口服或肌注 300 000 IU 维生素D2或D3,维生素D3口服 维生素D3肌注 维生素D2口服 维生素D2肌注,维生素D中毒,维生素D中毒无特异性症状 烦躁、哭闹 实验室检查 高钙血症（正常值：9-10.5 mg/dl 或 2.2-2.6 mmol/L） 血清25(OH)D 100 ng/ml（150 ng/ml）,误用大剂量维生素D致中毒,9例成人误用大剂量维生素D 标识 60万IU，实测 86.4万IU 高钙血症、25(OH
27、)D升高、PTH下降 停用后逐渐恢复,治疗剂量维生素D致高钙血症,维生素D制剂的选择,推荐选择 纯维生素D制剂，或剂量合理的多种维生素制剂 纯维生素D补充剂 适用于长期预防性补充和治疗，维生素D3优于维生素D2 多种维生素补充剂 适用于长期预防性补充 维生素A+D补充剂（鱼肝油） 注意部分制剂维生素A量过高,维生素A需要量,1 IU VA = 0.3 g RE/d；1 IU VA = 3 IU -胡萝卜素 早产儿维生素A推荐摄入量：700-1500 IU/kg/d,母乳及其他乳类维生素A含量,母乳，2200 IU/L 普通配方奶，2200 IU/L 早产儿配方奶，1015 IU/100 ml 母乳强化剂，额外增加 620-950 IU/100 ml 早产儿奶量：150 ml/kg/day 早产儿维生素A推荐摄入量：700-1500 IU/kg/d,维生素A中毒,维生素A中毒无特异症状 婴儿前囟门突起 剧烈头痛 实验室检查 维生素A中毒：检测到维生素A酯 孕早期是维生素A中毒的敏感期 10 000 IU/d，可能致胎儿畸形,总结,维生素D和钙功能广泛，不仅是骨骼生长和健康 维生素D缺乏流行已经成为世界性问题 儿童、孕产妇、老年人易出现维生素D缺乏 孕产妇、青少年可能存在钙摄入不足 建议： 适量预防性补充维生素D 高危人群定期筛查25(OH)D 保证适量的奶类摄入,谢谢！,