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德清县餐饮单位使用食品添加剂备案表自制食品具体名称食品添加剂具体名称食品添加剂的主要用途食品添加剂的主要成分（成分或配料表）食品添加剂实际最大使用量（在1公斤或1升食品中加多少克）食品添加剂来源食品添加剂的生产许可证号食品添加剂执行标准号核对标识或说明书内容（按以下排列填写所具备项目的序号）：1“食品添加剂”字样 2产品名称 3规格4净含量 5生产者名称、地址和联系方式 6生产日期7保质期限或安全使用期限 8产品标准代号 9生产许可证编号 10成分或配料表 11使用范围 12使用量13使用方法 14 贮存条件 15若为复合食品添加剂，标明一食品添加剂品种的通用名称和含量对食品添加剂的索证资料（填序号）：1生产许可证2食品流通许可证 3营业执照 4产品检验合格证明 5购物凭证或送货单（供货方盖章或签字）是否对食品添加剂的采购和使用进行登记经销商名称、地址、联系人、联系方式生产企业名称、地址、联系方式注：1、本表一式两份，1份由餐饮服务单位留存，1份交餐饮服务监管部门存档。2、承诺本备案表所填内容符合国家食品添加剂的使用管理规定。餐饮单位名称： 地 址：法定代表人或业主签字： 联系电话：许可证号： 许可项目：填 表 人： 填表日期：