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1、报告者：高 珍,儿科2010年第二季度护理不良事件分析,护理不良事件报告,不良事件原因分析,整改措施,效果评价,主要内容,2010年4月26日 值班护士在给10床患儿输液时,与患儿家属核对瓶签信息后给患儿输上液体,签名时未注意执行单上的信息,误将12床的执行单挂于10床的床旁架上,并签名.患儿液体顺利输毕拔针后,护士忘记取回执行单,被家长发现,且发现执行卡上姓名,床号有误,遂提出异议.立即报告科主任及护士长.,不良事件经过,患儿诊断,一般情况,事件定性,支气管肺炎,患儿入院时生命体征正常，神清，反应可。,不良事件报告内容,护理缺陷,1,2,3,由高年资护士进行相关知识讲课，提高警惕，强化意识,
2、晨会点名批评,写出书面检查,4,扣除当月奖金100元,处理结果,表示计划线； 表示实施线,图释：,原因分析,疏于巡视，未能及时发现问题,个别护士心理麻 痹，存在侥幸心理,输液查对质控程序不完善，培训不到位,护理人力资源不足，护士工作量饱和，工作强度大，易疲惫,根本原因分析,家属因素,护士因素,患儿因素,管理因素,依赖医务人员,宣教未标准化,未严格执行查对制度,主动意识不强,不会诉说,认知能力差,培训不到位,查对制度不落实,工作量大,护士负荷过重,责任心不强,质控不及时,不良事件,疏于巡视,护士责任心不强,培训力度不够,不良事件,主动意识不强,家长不够细心,（2，0）,（2，-1）,（0，-3）
3、,（3，-1）,（0，-5）,（1，0）,（3，-2）,（2，-1）,因果关连分析,未严格执行查对制度,患儿认知能力缺失,不良事件,未严格执行查对制度,未及时寻找输液卡,疏忽大意,护士责任心不强,患儿自己辨识能力差,家长依赖护士,护士工作量大,主动意识不强,工作强度大,超负荷运转,休息不够,易麻痹大意,因果关连分析结果,住院患儿危险因子评估。,提供安全的环境防护设施，杜绝隐患,提升照顾着的知识能力,合理排班,体现能级对应,增加人力资源,保证充沛精力,严格执行查对制度,及时发现问题,解决问题,制 定 对 策,责任护士走进病房，贴近患者，加强巡视，及时发现问题,实行双人查对制度,杜绝隐患,增强责任心,达到患者满意,1、,2、,3、,4、,家属满意，护患关系和谐,小组包干制，责任到个人。,效果评价,未再出现此类错误,宣教效果达到预期值,实施后患儿家属满意度调查,50%,90%,累 计 百 分 比 %,0,20,40,60,100,80,改善前,改善后,效果确认,谢谢！,