检验前质量控制PPT课件.ppt

1、检验科检验科 马燕马燕精于质量，勤于控制精于质量，勤于控制正确认识正确认识正确认识正确认识“检验前质量控制检验前质量控制检验前质量控制检验前质量控制”的重要性的重要性的重要性的重要性准准 确确对于“检验医学”而言，检验结果准确是命脉对于“准确”的认知：实验室和临床存在差异实验室：正确反映标本标本 的状态临床：正确反映患者患者 的病情一旦实验室的检验结果与临床预期不符一旦实验室的检验结果与临床预期不符为了准确：需要全面质量控制为了准确：需要全面质量控制检验检验 前前 质量控制质量控制检验检验 中中 质量控制质量控制检验检验 后后 质量控制质量控制近十年来，我国临床实验室已普遍开展了近十年来，我国

2、临床实验室已普遍开展了“室内室内质量控制质量控制”和和“室间质评室间质评”活动，这些质控多注活动，这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题，意到了分析中和分析后的质控问题，但分析前的但分析前的但分析前的但分析前的质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。检验结果与病人临床表现不符时，医生和护士往检验结果与病人临床表现不符时，医生和护士往往抱怨检验人员，其实许多情况，并非是检验人往抱怨检验人员，其实许多情况，并非是检验人员之过。员之过。每日，每个检验项目，进行室内质控每

3、日，每个检验项目，进行室内质控每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评检验科标本处理流程检验科标本处理流程检验科标本处理流程检验科标本处理流程签收签收签收签收预处理预处理 离心离心离心离心无需处理无需处理 检检检检 测测测测保存保存保存保存冷藏冷藏冷冻冷冻室温室温当日无法检测当日无法检测当日无法检测当日无法检测血浆/血清检验检验检验检验前前质量控制的重要性质量控制的重要性质量控制的重要性质量控制的重要性检验前质量控制是质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果检验前质量控制是质量管

4、理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素，也是临床医生和护理人员最难控制的，但又必的重要因素，也是临床医生和护理人员最难控制的，但又必须控制的环节。须控制的环节。据统计，检验前因素导致的检验结果错误占据统计，检验前因素导致的检验结果错误占18.5-55%检验前55%检验后41%检验中检验中4%检验前过程的定义检验前过程的定义检验前过程的定义检验前过程的定义根据根据ISO15189:2003定义：定义：检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开始时结束（实验室外）始时结束（实验室外）检验前检验前检验前检验前患者准备患者准备 、标本的采

5、集、标本的采集 、保存、保存 、运送、运送 是一种特殊的是一种特殊的“物流物流”，既与检验质量密切相关，又与生物安，既与检验质量密切相关，又与生物安全密切相关。全密切相关。对于对于“标本物流标本物流”的管理是质量控制的核心工作的管理是质量控制的核心工作没有标本质量，就没有准确的检验结果没有标本质量，就没有准确的检验结果。目前的现状目前的现状 患者数量越来越多，临床工作量越来越大，实验室标本也不断增加患者数量越来越多，临床工作量越来越大，实验室标本也不断增加 保证检验结果准确，是一项艰巨的任务，实验室投入大量人力、物力、保证检验结果准确，是一项艰巨的任务，实验室投入大量人力、物力、财力。财力。但

6、是但是，标本在送达实验室之间，是游离于实验室质量控制之外的，标本在送达实验室之间，是游离于实验室质量控制之外的我们能解决几乎所有的检测问题，唯一解决不了的是检验前过程中的质量我们能解决几乎所有的检测问题，唯一解决不了的是检验前过程中的质量控制问题控制问题标本质量标本质量为保证标本质量，需要患者的配合，更需要临床医生及护理人员的大量工为保证标本质量，需要患者的配合，更需要临床医生及护理人员的大量工作作掌握掌握“检验前质量控制检验前质量控制”的核心环节的核心环节检验师每天工作第一步检验师每天工作第一步人工检查标本质量人工检查标本质量 每份不合格标本都是风险！每份不合格标本都是风险！隐性隐性不合格：

7、不合格：出现检验误差后才发现，出现检验误差后才发现，甚至导致不良后果时，也未发现甚至导致不良后果时，也未发现 如：血糖标本标本室温下久置，降低 血常规标本肉眼不可见凝块，血小板减低显性显性不合格：不合格：可在最初的筛检时发现，可在最初的筛检时发现，避免进一步的不良后果避免进一步的不良后果 如：溶血标本 血K增高什么是不合格标本？什么是不合格标本？什么是不合格标本？什么是不合格标本？标本自身质量标本自身质量标本信息标本信息标本运送标本运送l未粘贴条码未粘贴条码l条码粘贴不正确、不牢固l条码上项目显示不全，但手工未书写的l标本无任何标记（病人信息）l标本的病人信息不符（姓名、性别、年龄、住院号、床

8、号等）l严重溶血l严重脂血l标本量不足l采血量不准确（特别是凝血、血沉应严格控制采血量）l采集顺序错误（静脉采血应按抗凝管一定的顺序采集）l 未正确使用抗凝剂l 各种采血管之间的交叉污染l需空腹抽血而未空腹抽血l需要特殊时间段采集的（如糖耐量、皮质醇、疟原虫、血培养等）l需标注采血时间/部位的但未标注l需特殊处理而未做到的l需防腐处理而未添加防腐剂l防腐剂使用错误l24小时标本未注明尿量l采集的标本将严重影响检验结果l 未按规定时间送检的l 未做到无菌处理的各种培养标本l 厌氧培养标本未满足厌氧要求 不合格标本原因不合格标本原因不合格标本原因不合格标本原因质量控制的核心问题质量控制的核心问题2

9、 21 13 31 1、患者准备、患者准备“患者准备患者准备”情绪、环境状态、生理周期篇情绪、环境状态、生理周期篇 环境状态：环境状态：严寒、暴热 应激状态：应激状态：紧张、恐惧、兴奋 运动运动 饱餐饱餐 剧痛时剧痛时 年龄年龄 性别性别 体重体重 海拔海拔 月经期、分娩时月经期、分娩时 日内变异日内变异“患者准备患者准备”运动、体位运动、体位 静息静息 运动运动 ALTWBCASTPlatLDH尿蛋白尿蛋白CK隐血隐血采血时的姿势对检验结果相当重要。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心采血时的姿势对检验结果相当重要。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统进入组织

10、间隙。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少血管系统进入组织间隙。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%12%左右，使其血浆内的含量左右，使其血浆内的含量升高升高5-15%5-15%。因此，住院与门诊检查的数据往往有差别。因此，住院与门诊检查的数据往往有差别案例之日间变异、运动、体位影响案例之日间变异、运动、体位影响 高血压三项高血压三项日间变异日间变异清晨采血体位体位立位/卧位运动运动静息/起床后轻微走动2小时饮食饮食控盐药物药物标本质量标本质量无溶血无溶血/脂血脂血标本放置环境标本放置环境/时间时间及时送检/检测2 2、采集前一天采集前一天控控制制盐盐摄入摄入 （高钠饮食时肾素分泌下降，低钠

11、饮食则反之）3 3、清晨清晨肾素活性最高，此时采集，立即送肾素活性最高，此时采集，立即送检检 （早晨2-8时分泌量最高，中午12时-下午6时最低）4、务必根据务必根据立位、卧位立位、卧位选择正确的医嘱选择正确的医嘱 （体位不同，参考值不同）1 1、病人病人服药服药:医护必读！医护必读！立位卧位很重要！立位卧位很重要！请注意，立位为晨起后、站立轻微活动2h后采血1 1、在在输液前采血输液前采血2 2、采集采集EDTAEDTA抗凝血抗凝血 （如有血常规，建议仍然单独采集，避免标本久置影响结果如有血常规，建议仍然单独采集，避免标本久置影响结果）（说明：不同的检测系统采集要求不同，有的需同时采集2管，

12、其中1管要加入酶抑制剂，以阻止酶对血管紧张素的转化。）3 3、请务必在样本试管上，请务必在样本试管上，注明采集时间和体位注明采集时间和体位4 4、采集后采集后立即送检立即送检，室温放置不超过，室温放置不超过1 1小时（含实验室放置时间）小时（含实验室放置时间）（室温放置过长，导致肾素、血管紧张素值发生变化，因此建议高血压室温放置过长，导致肾素、血管紧张素值发生变化，因此建议高血压三项的采集时间尽可能考虑到标本到达检验科的时间三项的采集时间尽可能考虑到标本到达检验科的时间）5 5、避免溶血和脂血避免溶血和脂血“患者准备患者准备”空腹、饮食空腹、饮食1 1、为何要空腹采血？、为何要空腹采血？饮食可

13、导致标本外观浑浊，甚至乳糜状，影响许多结果饮食导致标本内物质含量改变2 2、空腹越久越好吗？、空腹越久越好吗？长时间空腹，患者饥饿状态过久，长时间空腹，患者饥饿状态过久，GLU蛋白质胆红素尿酮体以空腹以空腹8-12h为宜为宜一顿标准餐后：TG50%、GLU15%高蛋白/核酸食物：尿素、尿酸高碳水化合物：GLU高脂饮食：TG咖啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU酒：GGT、HDL、GLU饮食影响的典型举例饮食影响的典型举例 血脂血脂空腹血空腹血抽血前饮食习惯抽血前饮食习惯2周内正常饮食饮酒饮酒24h内不饮酒体重稳定体重稳定药物药物标本放置环境标本放置环境/时间时间及时送检/检测运动

14、运动24h内不剧烈运动血脂检查最佳准备血脂检查最佳准备1、清晨空腹清晨空腹最佳，否则空腹8-12h后采血2、24h24h内不饮酒内不饮酒：影响TG水平3、抽血前抽血前2周保持正常饮食习惯保持正常饮食习惯：适合体检人群4、近期体重稳定、无手术、外伤、急性病等意外发生5、妊娠：妊娠后期各项血脂都会增高6、药物：降血脂药、避孕药、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、免疫抑制剂、某些降压药、降糖药、胰岛素及其他激素制剂等7、个体血脂水平随季节变动8、抽血前24小时内不做剧烈运动不做剧烈运动：适合体检人群9、坐位采血最佳，抽血前至少静坐坐位采血最佳，抽血前至少静坐5 5分分钟：体位影响水分在血管内外分布。站立5分

15、钟血脂增高5%10、止血带捆扎止血带捆扎11分钟分钟：静脉阻滞5分钟可使TCH增高1015%案例之案例之“饮食影响饮食影响”血脂血脂经询问患者本人，空腹采血，头一经询问患者本人，空腹采血，头一日聚餐进食高脂食物日聚餐进食高脂食物案例之案例之“药物影响药物影响”华法林华法林 患者女，65岁，心房颤动，长期华法林抗血栓治疗，定期查凝血，INR保存在2-2.5之间。今日突然变为3.1.患者当场质疑结果。查仪器反应曲线无问题、室内质控在控、排除标本溶血脂血等问题、排除抽错血、患者服用剂量无改变。经了解，患者昨日龋齿牙疼并发炎，服用替硝唑、头孢、阿司匹林。替硝唑、头孢、阿司匹林类药物可增强华法林以及其他

16、香豆素抗凝血剂的药效，从而导致PT延长。某院检验科，早八点，收到急查电解质，血钾血钾6.9mmol/L6.9mmol/L，8:20报危急值，医生9点电话要求复查血钾，10点送来标本，复查结果为复查结果为4.8mmol/L4.8mmol/L。两次结果差别很大，检验科排除溶血等标本不合格的情况，再次重新做两份标本，分别为6.9mmol/L和4.8mmol/L，于是通知临床。临床医生表示对两次结果提出疑问，差别很大，要求追查原因。检验科主任通知再次复查两个标本，结果也和之前一样，原因未找到。于是跟护士长进行了交流，询问是否第一次采血时候患儿在输液，输的含钾离子，或者护士把常规血倒入生化管中，但是护士

17、长否定了我的想法。回到科室，查看两次电解质结果，发现除了钾离子差别很大外，其他项目电解质检验结果基本相符。为什么只有钾受到了影响？问题究竟出在哪里？也许，第二管血钾是不真实的？于是询问了新生儿的护士长，发现确实在第一次采血后两小时内输注了葡萄糖 案例之案例之“药物影响药物影响”间隔间隔2h2h血钾相差如此之大血钾相差如此之大 备注：输入葡萄糖可以引起血钾的降低，并且是高血钾治疗的一个手段 质量控制的核心问题质量控制的核心问题2 21 13 3严格执行三查七对，避免张冠李戴可能导致的严重后果。严格执行三查七对，避免张冠李戴可能导致的严重后果。禁止使用家属血顶替患者检测传染病等特殊项目，可能引起纠

18、纷甚禁止使用家属血顶替患者检测传染病等特殊项目，可能引起纠纷甚至赔偿至赔偿确实需用家属血顶替患者做任何检查时，护士必须在条码上进行标确实需用家属血顶替患者做任何检查时，护士必须在条码上进行标注，并口头告知。注，并口头告知。规范采集规范采集 身份核实 可疑结果，检验科工作人员要上报组长，查阅LIS，调取病人病史、用药等信息综合分析。不能解释的，会重新复查。复查后仍然可疑的，会电话与临床沟通。延误报告，更浪费人力、物力、财力。规范采集规范采集 避免输液的影响输液的患者采集血标本，可导致检验结果严重错误！输液的患者采集血标本，可导致检验结果严重错误！稀释血液影响所有检测项目稀释血液影响所有检测项目

19、输入的药物会影响某些生化指标的测定，特别是糖和电解质输入的药物会影响某些生化指标的测定，特别是糖和电解质禁止在输液同侧采集血标本禁止在输液同侧采集血标本，如果不能停输，则遵照，如果不能停输，则遵照“远端原则远端原则”。即。即在对侧肢体采血，如两只手都在输液，则采脚在对侧肢体采血，如两只手都在输液，则采脚禁止从静脉留置针采集血标本！禁止从静脉留置针采集血标本！肝素污染肝素污染 检验科，某住院病人血常规结果显示，红细胞、血红蛋白明 显减低，达到危急值。对比2天前结果，多项指标与历史结果差异较大。查看患者电子病历，无出血、溶血、手术等造成红细胞破坏/丢失的因素。询问临床医生，病人临床表现与结果不符。

20、检验科查看标本外观，血清颜色较浅、血清量明显增多。怀疑标本被稀释。后询问，护士在输液侧采血。案例之案例之“输液侧采血输液侧采血”突然降低的血色素突然降低的血色素案例之案例之“输液侧采血输液侧采血”不可信的电解质结果不可信的电解质结果案例之案例之“输液侧采血输液侧采血”低蛋白背后的真相低蛋白背后的真相 检验科，某住院病人凝血四项结果显示，各项指标均出现异常：APTT、TT仪器报警 无法检测到凝固 PT延长 FIB降低 查看患者电子病历，未使用肝素等抗凝治疗。询问临床医生，病人无抗凝药物治疗，且临床表现与结果不符。检验科询问当班采血护士，该标本为静脉留置处采集。案例之案例之“静脉留置处采血静脉留置

21、处采血”全面延长的凝血指标全面延长的凝血指标APTT、TT是检测肝素的敏感指标，极低量的肝素都会对结果产生影响。随着肝素量增多，PT、FIB都会受到影响，出现凝血指标的全面延长。案例案例规范采集规范采集 选对抗凝剂种类选择不当种类选择不当含水抗凝剂比例不准确含水抗凝剂比例不准确:按刻度采血按刻度采血混合不充分：抗凝剂未充分发挥作用，导致抗凝不完全混合不充分：抗凝剂未充分发挥作用，导致抗凝不完全 抗凝剂抗凝剂适适 用用枸橼酸钠枸橼酸钠凝血凝血血沉血沉EDTA-K2血常规血常规高血压三项高血压三项糖化血红蛋白糖化血红蛋白DNA检查检查肝素肝素微量元素（专用管）微量元素（专用管）血流变血流变盖帽：紫

22、色紫色抗凝剂：EDTA-K2用途：主要用于血常规，其次高血压三项、糖化血红蛋白、基因检测采血量少，EDTA浓度相对增高，中性粒细胞肿胀、分叶消失；血小板肿胀崩解，其产生的碎片会干扰结果盖帽：浅蓝色浅蓝色抗凝剂：枸橼酸钠用途：主要用于凝血相关实验抗凝剂与血液比例为1:9，采血量为1.8ml盖帽：黑色黑色抗凝剂：枸橼酸钠用途：血沉抗凝剂与血液比例为1:4，采血量为1.8ml盖帽：绿色绿色抗凝剂：肝素用途：微量元素、血流变微量元素：有微量元素专用管，采血量3ml血流变：采血量5ml规范采集规范采集 选对抗凝剂之“血浆管”采血后立即颠倒混匀采血后立即颠倒混匀8 8次次盖帽：红色红色可有三种类型试管：无

23、抗凝剂、含促凝剂、含促凝剂+分离胶用途：可快速分离出血清，用于生化相关实验盖帽：黄色黄色可有三种类型试管：无抗凝剂、含促凝剂、含促凝剂+分离胶用途：可快速分离出血清，用于免疫相关实验盖帽：灰色灰色无抗凝剂用途：主要用于输血相关实验规范采集规范采集 选对抗凝剂之“血清管”规范采集规范采集 选对抗凝剂之“血清管”某医院检验科，住院病人电解质结果显示，血钾增高达到危急值、血钙极低达到危急值。检验科查看标本外观，无异常；复查结果同前。报临床，患者无相关临床表现，医生质疑检验科。后经查，护士采血时，先采血常规，待采生化管时，采血量不够，于是从血常规管中倒出一部分到生化管中。结论：结论：血常规管含血常规管

24、含EDTA-KEDTA-K2 2抗凝剂，含抗凝剂，含K+K+，导致标本中，导致标本中K K增高增高 其抗凝机制是鳌和其抗凝机制是鳌和CaCa2+2+，导致，导致CaCa降低。降低。禁止将试管中的标本互相倒入！禁止将试管中的标本互相倒入！案例之案例之“抗凝剂选择不当抗凝剂选择不当”增高的血钾、丢失的血钙增高的血钾、丢失的血钙 案例之案例之“抗凝剂选择不当抗凝剂选择不当”全面延长的凝血指标全面延长的凝血指标规范采集规范采集 止血带捆扎时间1 1、止血带使用时间应、止血带使用时间应11分钟分钟u止血带使用3分钟，ALB、Ca、ALP、AST、TCH等浓度可升高5-10%u止血带使用时间长，血液瘀滞，

25、局部出现缺氧，使无氧酵解增加，乳酸值增高，血PH值下降。血PH值下降导致Ca、Mg从结合蛋白中游离，使游离Ca、Mg增加，且导致与蛋白结合的药物游离，从而使游离药物浓度增加u因子VIII、纤溶酶原激活剂释放并活化。2 2、一针见血：、一针见血：采血不顺或反复穿刺，造成血管和组织损伤，使组织因子入血，促使凝血酶形成而影响凝血结果。使血小板活化，导致血小板假性减少。3 3、反复攥拳会使血、反复攥拳会使血K K上升上升0.8mmol/L0.8mmol/L 1、有血培养时，优先、有血培养时，优先血培养血培养（需氧优先），其次其次凝血管、血沉管凝血管、血沉管（采血量和抗凝剂比例至关重要，严格要求采血量）

26、接着为接着为血清管血清管（红、黄、灰），接着为接着为肝素管肝素管，最后是，最后是EDTA管管规范采集规范采集 正确的采血顺序凝血最重要，蓝管首当先。紫管含有钾，避开生化管，最后才是它凝血最重要，蓝管首当先。紫管含有钾，避开生化管，最后才是它 2、弃置管弃置管（血清管如红、黄、灰管），其次其次凝血管、血沉管凝血管、血沉管，接着为接着为血清管血清管（如红、黄、灰管），接着为接着为肝素管肝素管，最后是，最后是EDTA管管为防止穿刺过程中内皮损失激活的血管内凝血机制启动带来的各种凝血因子被带入采血管，必须在凝血管前加一个弃置管采集血常规时针头上混有EDTA-K2，K被带入生化管标本中。某临床医生给检

27、验科打来电话，反映今日某住院病人电解质结果血钾明显增高，与临床不符。检验科查看标本外观，无异常、未溶血；复查结果同前。后经了解，护士采血时，先采血常规，由于患者静脉条件较差，未防止血液凝固，护士颠倒混匀了血常规管，然后采集生化管。案例之案例之“采血顺序不正确采血顺序不正确”增高的血钾增高的血钾采血量过多或过少，都会对结果产生影响，特别是对采血量要求很高的凝血检查。采血量过多或过少，都会对结果产生影响，特别是对采血量要求很高的凝血检查。采血量血少，抗凝剂采血量血少，抗凝剂EDTAEDTA浓度增高，中性粒细胞肿胀、分叶消失；血浓度增高，中性粒细胞肿胀、分叶消失；血小板肿胀崩解，其产生的碎片会干扰结

28、果小板肿胀崩解，其产生的碎片会干扰结果 采血量过少，抗凝剂就相对多，会抑制凝血因子活性，采血量过少，抗凝剂就相对多，会抑制凝血因子活性，PTPT、APTTAPTT、TT TT ，FIB FIB 。采血量过多，。采血量过多，FIBFIB明显升高。明显升高。规范采集规范采集 严格掌握采血量为什么护士严格掌握凝血标本的采血量了，可是检验科非要让重新采集？为什么护士严格掌握凝血标本的采血量了，可是检验科非要让重新采集？抗凝原理：抗凝原理：凝血IV因子Ca2+可被枸橼酸钠鳌和，以此阻断血液凝固。采血量和枸橼酸钠的比例采血量和枸橼酸钠的比例 1:9 1:9 所谓9:1是指9份（HCT正常的全血中的）血浆：

29、1份抗凝剂 当当HCTHCT过高或过低时，如果不调整采血量，将直接影响结果。过高或过低时，如果不调整采血量，将直接影响结果。实验证明,未调整采血量与抗凝剂比例下：HCT PT APTTHCT PT APTT 47%11s 33s 47%11s 33s 20%10s 28s20%10s 28s 70%15s 38s70%15s 38s规范采集规范采集 严格掌握采血量规范采集规范采集 正确的换管和混匀方法换管换管：针头与试管垂直（避免针尖被抗凝剂污染）1 1、组织液混入血液、组织液混入血液 长时间皮下穿刺，组织液抽入，即使微量组织液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集2 2、严重的高凝状态、严重的高凝

30、状态 恶性肿瘤的血路转移，采血后立即凝固3 3、采血后混匀不足、采血后混匀不足 所有抗凝标本都应及时、充分混匀规范采集规范采集 抗凝血标本应避免凝固凝凝固固原原因因血液中细胞内外成分有很大差异，血液中细胞内外成分有很大差异，很多生化成分在红细胞内浓度比血浆中很多生化成分在红细胞内浓度比血浆中高许多高许多，如红细胞中的LDH、AST、K、ALT、Mg比细胞外高160倍、40倍、22倍、7倍、3倍血细胞释放的某些化学物质对结果可产生影响血细胞释放的某些化学物质对结果可产生影响，如溶血释放出的腺苷酸激酶可影响CK。受化学干扰的还有HBDH、TB、DB、TCH等显性溶血：显性溶血：肉眼可见，此时由于过

31、多红细胞被破坏非显性溶血：非显性溶血：血小板和白细胞被破坏，但未释放血红蛋白，肉眼难以发现规范采集规范采集 标本应避免溶血采血后从注射器注入试管，血细胞受外力而溶血采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿而溶血混匀时用力过猛或运输时动作过大从已有血肿的静脉采集止血带捆扎时间过长，引起血管内溶血血液和抗凝剂比例失调（血量不足），渗透压改变而溶血标本采集后放置过久或保存环境不正确静脉穿刺处用酒精消毒，酒精未干即开始采血注射器或采血管被污染注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫而溶血溶溶血血原原因因规范采集规范采集 标本应避免溶血案例之案例之“标本溶血标本溶血”溶血标本究竟该不该

32、测？溶血标本究竟该不该测？2016年7月5上午，妇产科送来一新生儿标本，分别为生化管、血常规管。标本外观审核时发现，血清颜色略深，不能排除轻度溶血。经测，胆红素大于400umol/l。为排除溶血可能导致的干扰，生化组老师找来该患儿的血常规标本，进行复查。但离心后发现，该标本溶血更严重，胆红素更高。考虑到新生儿采血的困难性，生化组老师将结果发出，并在电子报告单“标本状态”一栏上勾选“溶血标本”，并报告单手工备注以提醒临床医生正确分析。医生未发现报告单上的标本为溶血/不了解标本溶血的对胆红素值的影响，告知患儿家属异常值后，中午来到科室落实，方知标本溶血，再与病人家属沟通重采血复查，患者家属已不信任

33、转院。思考：1）临床应了解患者准备、标本采集、运送等对检验结果的影响，正确并综合分析结果。2）“让步检验”：标本溶血不仅仅是由于采集不规范导致的体外溶血，某些疾病如溶血性贫血、溶血性输血反应等都会导致患者体内溶血。因此，不能一味拒收溶血标本；对于原发病导致的溶血、采血困难、危急症病人，溶血标本要特殊对待，并做好备注，与临床医生进行沟通。4）加强与临床沟通，如果临床看到了标本备注，了解标本溶血会导致胆红素升高；如果检验科对于这样特殊的患儿，能够电话告知临床注意，一场误会，就可以避免。血常规标本一旦放入冰箱，就无法检测，因为低温会使血小板激活、黏附、聚血常规标本一旦放入冰箱，就无法检测，因为低温

34、会使血小板激活、黏附、聚集能力增加或有自发性凝集，故切忌放冰箱。集能力增加或有自发性凝集，故切忌放冰箱。凝血标本也必须室温保存，否则部分凝血因子活性降低凝血标本也必须室温保存，否则部分凝血因子活性降低规范采集规范采集 标本的正确保存案例之案例之“不及时送检不及时送检”遗忘的血标本遗忘的血标本 某院检验科在审核某患者几项红细胞参数时，发现与历史记录不符。MCV，MCHC两项结果陡然出现升高和降低现象，这与历史记录相差很大。我们知道红细胞几个平均值是相当稳定的参数，正常情况下甚至在一生中都不会有很大的波动。如果出现明显改变，可以怀疑临床抽血错误，标本微小凝聚，乳糜血，冷凝集，严重溶血等情况。经过检

35、查标本外观，发现不是以上问题。将血涂片置于显微镜下查看，发现绝大多数中性粒细胞形态不整，破坏呈蓝细胞，符合陈旧血所出现的改变。经了解，病房采血后因某种原因忘记送检而造成，已距离标本采集过去4天，今天他们发现了血标本，肉眼看无明显问题，所以送到检验科。案例之案例之“不及时送检不及时送检”低血糖，谁之过！低血糖，谁之过！某医院，内科收治一名肾功能不全的患者，医生开了生化、电解质、尿常规等，第二天送检标本，结果显示：血钾：6.15mmol/L,血糖1.94mmol/L，根据危急值制度报告给医生。主管医生立即开了医嘱，但是细心的主管护士发现了今天没有抽血查生化啊。只是急诊检查了生化和电解质，而且结果显

36、示血钾：3.0mmol/L，血糖11.0mmol/L。（后来该患者诊断为糖尿病肾病）医生立即到检验科“兴师问罪”如果不是护士细心，按你们的结果就滴注葡萄糖，后果不堪设想！原来，该标本是患者急诊住院前抽的血，但检验科下午不做生化，就送至标本处理中心由护工第二天才送检。而随着放置时间的延长，血糖每小时减低6%10%，血钾会逐渐增高。（弘大检验科采用分离胶采血管，标本离心后，血清与细胞层会被分离胶隔离，避免了糖发酵、钾释放）质量控制的核心问题质量控制的核心问题2 21 13 3运送原则运送原则 专人运送专人运送 保证标本在运送途中的安全性保证标本在运送途中的安全性 保证运送的及时性保证运送的及时性医

37、护人员或经过专业培训的护工负责，遵守标本运送要求，保证标医护人员或经过专业培训的护工负责，遵守标本运送要求，保证标本运送的及时性、安全性，了解发生意外时的处理措施。本运送的及时性、安全性，了解发生意外时的处理措施。标本运送标本运送案例之案例之“标本运送标本运送”偷梁换柱偷梁换柱某医院神经内科，接检验科危机值：“脑脊液氯离子145（120135）”，管床大夫急忙去看患者，患者无恙。报告上级，上级也很无奈：“先查查肾功再说吧”。肾功、电解质、血气都正常，高氯血症排除！电话要求检验科复查，检验科坚持标本已复查多次，结果无误！2周后复查，脑脊液Cl正常，且此期间无任何特殊治疗。于是，临床肯定必是检验科

38、的错。后来真相传出，护工送检时，路上跌了一跤，把一个试管里的液体洒了，怕出事情，看见液体无色透明，于是接了一点自来水送检接了一点自来水送检。尿标本采集尿标本采集其他体液标本采集其他体液标本采集微生物标本采集微生物标本采集附件:特殊血标本采集特殊血标本采集何为特殊？何为特殊？患者准备要求多：药物干扰、食物干扰.临床采集要求高：外周血浓度分布具有时间节律性等特点、使用专用管体外稳定性差：易降解，要求立即送检、立即分离血浆/血清、专用容器储存、冷藏/冰冻保存血儿茶酚胺血儿茶酚胺（外送项目）：采样前，停用中药、四环素、降压药、VB12、安定药采样前三天以上，停用香蕉、巧克力、茶叶最好在临床症状最明显时

39、如血压最高时采样立即送检立即送检实验室立即分离血浆实验室立即分离血浆，加入到含有专用保存液的离心管中，冷藏保存 (极易氧化，因此加入保存液起到稳定）。血促肾上腺皮质激素血促肾上腺皮质激素（外送项目）：冰浴采集：采血至冰冻的EDTA管中，采集后至冰浴冰浴中送检。立即送检立即送检实验室立即立即低温离心低温离心分离血浆，提取到塑料管中冰冻保存塑料管中冰冻保存（不得使用未硅化的玻璃试管）必须注明采血时间必须注明采血时间（早8点、下午4点、凌晨0点，不同时间参考值不同）血皮质醇血皮质醇（外送项目）：必须注明采血时间必须注明采血时间（早8点、下午4点、凌晨0点，不同时间参考值不同）分离血清分离血清，冷藏

40、保存保存胃泌素（外送项目）：胃泌素（外送项目）：生化管采集立即送检立即送检实验室立即分离血清立即分离血清，冰冻保存冰冻保存降钙素降钙素（外送项目）：立即送检立即送检实验室立即分离血清立即分离血清，冰冻保存，冰冻保存血浆甲氧基肾上腺素类物质血浆甲氧基肾上腺素类物质（外送项目）：应避免静脉穿刺刺激，因此采用前臂静脉埋置套管针抽血抽血前应仰卧位休息20-30分钟采血前空腹8-10h采样前一周，停用肾上腺素或肾上腺素类的药物采样前一周，停用可能导致假阳性的药物：三环类抗抑郁药、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、类交感神经药、兴奋剂等采样前4h内禁止服用任何含有咖啡因的食物（苏打、巧克力、咖啡

41、烟草、含酒精的饮料采集后立即送检实验室立即分离血浆，冷藏保存甲状旁腺素甲状旁腺素（外送项目）：早7点后采血采集后立即送检实验室立即分离血清，冰冻保存 尿标本采集尿标本采集其他体液标本采集其他体液标本采集微生物标本采集微生物标本采集附件:晨尿、随机尿晨尿、随机尿2424小时尿小时尿特殊血标本采集特殊血标本采集尿标本尿标本的采集和运送尿标本的类型尿标本的类型随机尿：适合门诊病人，用于初筛第一次晨尿：肾脏疾病、泌尿系感染上午7-8点的第二次晨尿：细胞形态餐后2h尿：尿糖24h尿：尿蛋白容器要求：容器要求：清洁、干燥、防渗漏、与尿成分不起反应的材料制造避免污染避免污染 如清洁剂（漂白粉、过氧乙酸、

42、双氧水、Vc、抗菌素、其他药物等）采集：采集：清洗尿道口、外阴，留取中段尿实验室只能证实尿液中存在上皮细胞和白细胞。实验室只能证实尿液中存在上皮细胞和白细胞。但无法区分其来自于尿路感染还是阴道分泌物的污染。但无法区分其来自于尿路感染还是阴道分泌物的污染。因此，留取尿标本前应提醒患者做好尿道口的清洁是非常必要的。因此，留取尿标本前应提醒患者做好尿道口的清洁是非常必要的。尿路感染？尿路感染？污染？污染？尿标本尿标本的留取 光线和温度对尿常规的影响光线和温度对尿常规的影响 阳光直射：酮体、胆红素阳光直射：酮体、胆红素 高高 温：尿糖、亚硝酸盐温：尿糖、亚硝酸盐 暴露于空气中的尿标本，高温下迅速滋生细

43、菌、真菌等，导致结果误差暴露于空气中的尿标本，高温下迅速滋生细菌、真菌等，导致结果误差 尿中红细胞形态不但与疾病有关，还受到尿液渗透压、酸碱度、标本放尿中红细胞形态不但与疾病有关，还受到尿液渗透压、酸碱度、标本放置时间、保存温度影响。置时间、保存温度影响。对尿液中红细胞形态的辨别应保证标本为新鲜，并及时检测对尿液中红细胞形态的辨别应保证标本为新鲜，并及时检测尿标本尿标本的保存室温下，暴露于空气中的标本约室温下，暴露于空气中的标本约2h2h即可繁殖出大量细菌、真菌，夏天尤为即可繁殖出大量细菌、真菌，夏天尤为明显。明显。实验室只能发现标本中有细菌、真菌，但无法区分是患者尿路感染还是标实验室只能发现

44、标本中有细菌、真菌，但无法区分是患者尿路感染还是标本久置？真菌感染还是标本污染？本久置？真菌感染还是标本污染？大量细菌繁殖，可能产生亚硝酸盐，导致尿常规中亚硝酸盐检测假阳性大量细菌繁殖，可能产生亚硝酸盐，导致尿常规中亚硝酸盐检测假阳性真菌感染？真菌感染？标本久置？标本久置？尿标本尿标本的保存在整个检验前过程中，尿标本都存在不合格环节在整个检验前过程中，尿标本都存在不合格环节采集前是否清洁？采集前是否清洁？是否留取中段尿？是否留取中段尿？送检前尿标本是否在合适温度下保存？送检前尿标本是否在合适温度下保存？是否及时送检是否及时送检?所有标本中，痰标本、尿标本所有标本中，痰标本、尿标本的质量最差案例

45、之案例之“尿标本污染尿标本污染”我怀孕了？我怀孕了？门诊，小姑娘来测尿HCG，检验科老师询问其是否在家测过？回答没有，并且不开心地抱怨“我不可能怀孕，你们医生非要我查这，乱开化验单”。很快，结果出来，阳性！小姑娘很吃惊。出于严谨，检验科老师仔细询问了其病因和标本留取过程，原来，她并不是直接留取到尿杯中，而是尿到了小便池中。很可能是混有孕妇的尿液污染了。重新正确留取后，结果为阴性。尿标本采集尿标本采集其他体液标本采集其他体液标本采集微生物标本采集微生物标本采集附件:晨尿、随机尿晨尿、随机尿2424小时尿小时尿特殊血标本采集特殊血标本采集1、装尿液用的容器：自行准备好一个清洁的塑料桶（大小：能装4

46、000毫升以上，并带有桶盖的）。2、早晨某一时刻（如早晨7：00点钟）排尿一次，这次尿液排掉不要。从这一时刻以后的24小时排出的所有尿液，均要装到塑料桶中，一直到第二天早晨7：00点钟时，排最后一次尿，此次排出的尿液要装到塑料桶中。3、每次排尿液到塑料桶时，均需要将桶里的尿液摇匀，并盖好桶盖（以防尿液蒸发）。4、收集完24小时尿液后，测量并记录尿量，按照送检量取尿液送检5.在夏天，应注意将标本放置于阴凉处及时送检。注意事项：注意事项：在收集尿液期间，不要进行激烈活动、避免劳累、不要过多食用高蛋白饮食。24242424小时尿的收集方法小时尿的收集方法小时尿的收集方法小时尿的收集方法防腐剂防腐剂项

47、目项目送检尿量送检尿量5-10ml冰醋酸冰醋酸醛固酮5ml5-10ml浓浓HCLHCL儿茶酚胺10ml17羟/17酮30ml香草扁桃酸15ml5-10ml二甲苯二甲苯尿蛋白5ml尿肌酐5ml说明：以上防腐剂标准加入量为每100ml尿液加入防腐剂0.5-1ml。举例：举例：预测患者24小时尿量可能为1000ml，防腐剂加入量为5-10ml。分分分预测患者24小时尿量可能为2000ml，防腐剂加入量为10-20ml。尿标本采集尿标本采集其他体液标本采集其他体液标本采集微生物标本采集微生物标本采集附件:特殊血标本采集特殊血标本采集采集采集:尽快送检，避免细胞自溶尽快送检，避免细胞自溶脑脊液脑脊液脑脊

48、液脑脊液/胸腹水常规：胸腹水常规：胸腹水常规：胸腹水常规：EDTA EDTA抗凝管抗凝管1 1个个(2-3ml，用于细胞血检查、理学检查）普通管普通管1 1个个（用于观察自凝）前列腺液前列腺液前列腺液前列腺液量少，应尽快送检，以免标本干燥量少，应尽快送检，以免标本干燥尿标本采集尿标本采集其他体液标本采集其他体液标本采集微生物标本采集微生物标本采集附件:血培养血培养特殊血标本采集特殊血标本采集痰培养痰培养尿标本采集尿标本采集其他体液标本采集其他体液标本采集微生物标本采集微生物标本采集附件:血培养血培养特殊血标本采集特殊血标本采集痰培养痰培养提高标本质量，需要我们的共同努力提高标本质量，需要我们的共同努力各个环节的问题都汇总到检验科，并通过检验结果反映出来。各个环节的问题都汇总到检验科，并通过检验结果反映出来。中国医院的检验科想出来中国医院的检验科想出来2 2个对策：个对策：保留标本：保留标本：1-21-2周周报告声明：本结果只对该标本负责报告声明：本结果只对该标本负责