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1、第七章 脑血管病的外科治疗,第一节 出血性脑血管病 第二节 缺血性脑血管病,出血性卒中,出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病因包括：高血压动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血机能障碍引起的颅内出血等。,外科治疗的目的,尽可能迅速和彻底地清除血凝块 最大限度地减少脑损伤 明确并去除原发病因（如血管畸形） 防止并发症的发生（如脑积水） 应遵循个体化的治疗原则,外科手术适应证,1、发病时意识障碍较轻，其后病情逐渐恶化，颅内 压持续升高，经手术治疗可能逆转者； 2、GCS评分5分，呈浅昏迷至中度昏迷，或脑疝早 期； 3、幕上出血30ml、出血部位浅表（脑叶、壳核或
2、经壳核向苍白球及外囊扩展）； 4、小脑出血10ml（或血肿直径3cm）伴脑干受压 和脑积水，出现进行性神经功能恶化； 5、非高龄患者，颅腔容积代偿功能较差，而手术耐受 力较强； 6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血。,外科手术禁忌证,1、病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷 者； 2、发病后血压持续升高200/120mmHg； 3、伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患或凝 血功能障碍。,手 术 方 法,直接开颅术（小骨窗开颅） CT引导或立体定向血肿清除术 微创穿刺颅内血肿清除术 脑室外引流血肿溶解术 其他锥颅血肿抽吸引流术,指南建议,1、对幕上的脑叶或壳核出血30ml、小脑半 球出血10ml、出现进
3、行性神经功能恶化 尤其是青壮年可考虑积极进行手术治疗； 2、可根据病情和具体条件选择手术方法； 3、术前必须征得家属（或患者）的同意。,颅内动脉瘤的手术适应证,直径10mm的未破裂动脉瘤 动脉瘤破裂后，患者一般情况尚好，神经功能状况稳 定（Hunt Hess分级级），可早期行手术（96小时） SAH伴有占位效应的大血肿应尽早手术 CT发现明显脑水肿，伴有持续血管痉挛的表现,Hunt Hess分级级，应在病情稳定后再手术,颅内动脉瘤手术治疗建议,原则上应对SAH患者行早期血管造影， 对已发现的颅内动脉瘤早期手术治疗 但需结合患者的临床情况和具体医疗 条件实施,脑动静脉畸形的手术适应证,1、血管畸
4、形出血伴血肿形成 2、多次小量出血伴进行性神经功能障碍 3、药物不能控制的癫痫频繁发作 4、无出血，但有进行性神经系统症状体征加重 5、无法一次手术根治的巨大、高流量的AVM， 一期行血管内栓塞或主要供血动脉结扎,二 期病灶切除。,隐匿性血管畸形,反复出血造成局灶性损伤，引发与病 灶相关的进行性神经功能恶化或顽固 性癫痫； 急性出血形成血肿 脊髓海绵状血管瘤,建 议,选择手术治疗和确定手术方案前应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能、临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力学等。遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作（TIA) 可逆性缺血性神经
5、功能缺损（RIND) 完全性卒中（Complete stroke),颈动脉内膜切除术（CEA)的适应证,1、反复发作性（4个月内）的大脑半球或视网 膜TIA，或轻度无残疾的完全性卒中，病变 同侧颈动脉狭窄程度70%者 2、全身状况较好，无症状性的颈A狭窄 70%； 3、双侧颈A狭窄，有症状的一侧可先手术。 4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎 行手术。,动脉血管成型术（PTA)的适应证,1、有症状的老年（75岁）患者，伴有其 他外科手术的高风险； 2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄； 3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病； 4、配合溶栓治疗,开颅去骨片减压术的适应证,大面积脑梗死，伴有脑水肿； 发生早期脑疝或脑干压迫症状； 有明显的颅内压增高； 经内科治疗效果不佳者，可能有 一定疗效。,缺血性脑血管病外科治疗建议,1、对有或无明显症状，单侧的颈A狭窄70%， 或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术 前应评估双侧颈A血流情况。 2、不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEA （24小时）治疗； 3、脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化 者，为挽救生命，可考虑行去骨片减压术。,