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1、如何快速识别宽QRS心动过速为室速,平阳县人民医院心电图室,陈珍珍,宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电 图诊断的难点和热点，是指QRS波群宽大畸形（时间 0.12s）、频率100次/min的心动过速。根据形态可 分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性 最为常见。单形性宽QRS心动过速按起源部位可分为室性 心动过速（起源于希氏束以下，约占80）和室上性心动 过速伴束支阻滞或心室内差异性传导,（约占15）、预激（约占5）及不定型 心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、 电解质紊乱及药物中毒等。,临床资料 支持室速 （1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的
2、宽QRS心动过速； （2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者； （3）室率相对缓慢，多200次/min； （4）听诊心音常是恒定的； （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者； （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者,既往对规则宽QRS心动过速 4步诊断法：1988年-2007 年分别提出4步诊断法、Brugada 4步诊断法、新的4步诊 断法，2008年Vereckei等又提出新的4步诊断法，强调 avR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值。,Brugada四步法： 第1步所有胸导联是否无RS波形 第2步任一胸导联出现RS型，且R-S间期100ms 第3步
3、是否有室房分离 第4步V1、V6是否有符合室速的图形。 此标准不适用于室速与预激性宽QRS波群心动过速的鉴别诊断。 以下标准有助于除外预激性宽QRS波群心动过速（支持VT）： （1）V4V6导联QRS波群以负向波为主； （2）无器质性心脏病患者，心动过速时V2V6导联有QRS波 群呈QR形态； （3）房室分离； （4）额面电轴极度右偏（-90180） （5）窦性心律时无预激波。,Vereckei等提出的Vi/Vt比值的诊断法： Vi/Vt1室速， Vi/Vt 1室上速,Vi/Vt比值鉴别室速与室上速的电生理机制 室上速伴束支阻滞时，其心室初始激动是通过希浦系统进行 的，除极速度较快，故Vi值大
4、，束支阻滞主要在心室中段与终 末除极速度较慢，故Vt较小，因此Vi/Vt1常提示为室上速。 相反，起源于心室的激动其初始除极是通过传导速度较慢的心 室肌传导，故Vi值小，而当心室除极到达希浦系统，其激动传 导加快，故Vt值较大，因此Vi/Vt1常提示室速。,局限性： 宽QRS心动过速的心室率快，有时QRS波群的起 点与终点不易确定，任意武断确定会发生判断失误； 该方法不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房 束旁路引发的心动过速等；侵害心肌的某些疾病（例 如心肌梗死等）可能会改变Vi或Vt值，从而影响正确诊 断。,以下是何方田教授在以往4步法基础上总结的对室速具有诊断价值的简易六步法 （1）
5、观察电轴：无人区电轴或电轴极度右偏（、导联QRS主波方向均向下）。 （2）观察II导联QRS波形：若呈R形，其起始部至R波顶峰垂线0.04秒。 （3）观察aVR导联QRS波形特征：出现起始R波，即呈R型、RS型；起始r波或Q波时间0.04s；呈QS型，其下降肢有顿挫；Vi/Vt1。 （4）观察胸前V1V6导联QRS主波方向一致性：呈纯粹的R型或QS型。 （5）观察V1导联QRS波形特征：呈左突耳征（兔耳征）；呈单相波 （呈R型）、双相波（呈QR、qR、Rs、RS型）；呈负相波（呈rS、QS 型）伴电轴右偏。 （6）观察V6导联QRS波形特征：呈QS、QR、rS或RS型，R/S1；Vi/Vt1。
6、,其中诊断室性心动过速的必备条件 （1）QRS波群宽大畸形，频率100250次/min，多数 在150200次/min，少数可达280次/min。 （2）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现。此 点特异性高，但敏感 性低。,图1 V1导联QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动 过速伴逆传心房（T波切迹考虑有逆行P波重叠）,上图 患者女性，72岁，临床诊断：阵发性心动过 速原因待查。心电图显示室性心动过速（无人区 电轴、aVR导联QRS波群呈R型、V1导联呈单相R 波、V3和V4导联出现异常Q波、V6导联Vi/Vt值 1）。,上图 患者男性，42岁，临床诊断：阵发性心动过速原 因待查。心电图显示室性心动过速（无人区电轴、aVR 导联起始Q波时间0.04s、V1导联呈单相R波、V3V6 导联Vi/Vt值1、最下行为食管导联显示房室分离）。,