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1、生前伤与死后伤,一、法医学意义,在法医学实践中，经常会遇到损伤时间推断的鉴定问题，主要有两个方面，一是区别生前与死后伤，二是推断伤后至死亡的经过时间 。在此主要对第一个问题进行探讨，使大家对生前伤与死后伤的区别有进一步的认识。,生前伤的局部征象过去一直以肉眼形态学观察为主，1970年后，陆续研究发现人体组织中的成分（如酶等），以及局部组织的损伤后形成的物质（如炎症介质等）发生的明显变化。这些年来，人们有从局部组织或全身组织中更小的分子水平（如激素等）检测损伤前后的变化来反映生前损伤的特点。,所有的这些技术手段，都需要一定的实验设备，实验周期较长，步骤较为繁琐，在实践中真正实际能应用新的研究成果
2、和方法解决案件中损伤时间推断或生前死后损伤的判断的寥寥无几。肉眼检查由于简便、快速，至今仍是鉴别生前伤和死后伤以及经过时间的重要方法之一，肉眼检查主要观察创口有无出血、创口特征、炎症反应等出血是人们最早认识生前伤的局部征象，但至今仍然作为生前伤的主要指标， 在实践中，特别在基层实际办案中，创口的出血至今仍是作为主要的甚至是唯一的生前损伤依据。,国内外有学者研究认为：生前的损伤，损伤8小时以后，局部才干可见明显形态学变化，出现炎症细胞浸润，可用肉眼或光镜观察。所以，损伤8小时以内死亡个体的生前的损伤，最主要是靠出血现象来判断 。 但在法医学实践中，常常遇到损伤发生于死后不久（几小时内），甚至濒死
3、期时。而死后的损伤，一般在几个小时之内还会存在死后出血现象。因此这就需要我们对生活反应不明显的损伤进行生前/死后形成鉴别。,二、生前伤与死后伤,生前伤是指活体受暴力作用所造成的损伤。当暴力作用于活体时，损伤局部及全身皆可出现一定的组织反应，称为生活反应或活体反映。根据生活反应可作出生前伤的诊断并推断损伤时间。但是，由于人的死亡是一个逐渐发展的过程，按死亡分期的观点，人体在进入躯体性死亡期尚未进入分子死亡期时，部分组织或细胞还有程度不一的生活能力，如在此期造成的死后伤，自然有一定的生活反应。此时人死后受到暴力作用所造成的损伤称死后伤 。,（一）死后伤形成的原因,一是凶犯对受害人施以机械性暴力致死
4、后，为了发泄仇恨继续施加暴力而形成各种损伤；二是为了便于搬运或隐藏尸体，而将尸体肢解；三是凶犯为了逃避罪责，伪装成另一种暴力引起的意外或自杀损伤；四是除了凶犯以外的人、动物或者环境因素对尸体造成的损伤。,（二）生前损伤,生前损伤肉眼能观察到的生活反应主要包括出血、组织收缩、肿胀、痂皮形成、创口感染、异物移动等，但其中最主要的还是出血。生前损伤出血的特点有：1、量较多，由于生前人体血管有一定的压力，血管破裂后，血管内的压力可起加速血液流出的速度，从而使较多的血液流出血管外。2、易浸润，由于血压的缘故，流出血管的血液可被“压入”血管周围的组织间隙中，形成血液浸润、扩散的现象。3、易凝固。,死前1小
5、时锐器创,死后30分钟锐器创,死后1小时锐器创,死后1小时30分锐器创,各锐器创的形态特征,（三）死后损伤,出血需具备血管内有血液和血管破裂这两个要素。并无生前死后的区别，特别是一些死后不长时间时。尸体上死后损伤出血客观上是存在的，而且在死后相当的一段时间内存在。经试验研究发现在勒死后1小时以内的动物身上可形成明显的皮下出血和内脏出血，在低下部位甚至可形成血肿。曹水金（1996）报道利用成年男性尸体作死后损伤的观察，发现有以下特点：（1）死后1小时内，锐器致伤的尸体低下部位有肉眼可见的出血；（2）钝器所致的低位头皮出血可在死后2.5小时内发生且难以与生前出血相鉴别；（3）钝器致低位下肢与躯干软
6、组织出血的时间也为死后2.5小时内；（4）尸体高位处死后损伤较难看到出血现象。这些结果都说明了死后出血现象的存在以及出现的时间、部位。,（四）生前与死后锐器伤的差异,在死前1小时的锐器创可见出血量较大，呈流动性，很快将创口皮肤、其下方的肌肉血染，与之相比较的是，在死后30分钟的锐器创（低下部位），10分钟内见肌肉有少量出血，创口皮肤没有血染。20分钟左右才开始出现创口血染和肌肉被血染的现象，而且这种血染是较为均匀的，具有渗透性质的。但是随着时间推移，创口变化不大。因此，死后30分钟的锐器损伤与生前损伤在创口的形态变化上是有差异的，前者比后者出血量少，变化速度慢。而尸体高位的死后损伤没有明显的出
7、血。,死后1小时锐器创，肌肉有少许出血，但创口皮肤没有血染，说明其出血量很少，而且随着时间的推移变化不大。死后1小时30分锐器创亦见到相同状况，但是值得注意的是，锐器创口如果由于切开了肌层较大血管，出血量可以相对较多 。,（五）皮内出血、皮下出血、尸斑,皮内出血是指钝性外力作用于体表，在表皮与真皮之间，常在真皮乳头层的出血。由于真皮组织致密，而且破裂的血管为末梢细小分支，出血量较少，不易扩散。肉眼观察表现为暗红色细点状，散在分布，随时间变化颜色改变不明显。,皮下出血是指真皮层以下的组织间出血，由于真皮下组织较为疏松，出血易向组织间扩散浸润，甚至形成血肿。皮下出血在肉眼观察表现为片状，呈暗紫红色
8、，随着时间变化而变成蓝褐色、绿褐色、绿色和黄色，最后消失。,尸体血管内血液因循环停止，由于自身重力，下沉至尸体低下部位，坠积在未受压部位的血管中，并透过皮肤显示出边缘不清的有色斑痕，称为尸斑。尸斑的出现，会对于皮下出血的判断有一定的影响。一般人体尸斑在死后1-2小时开始出现，有的则迟至6-8小时尸斑才开始出现。尸斑与皮下出血肉眼上不容易区分，在扩散期的尸斑切开后可见少量血滴慢慢流出，组织间隙也有浅黄色和淡红色液体滴出。 镜下，尸斑表现为血管扩张、充血，血管外并无红细胞。所以，必要时可通过病理学检验与之鉴别。,伤前1小时钝器伤,死后20小时切开观察,死前1小时钝器伤，真皮乳头层红细胞渗出,死前1
9、小时钝器伤，皮下组织出血,死前1小时钝器伤，皮下组织出血,（六）生前与死后钝器损伤的差异,。,死后半小时钝器伤,死后20小时切开观察,死后1小时钝器伤,死后20小时切开观察,死后2小时钝器伤,死后20小时切开观察,以皮下出血和皮内出血为观察指标，生前钝器损伤在受到打击后23分钟开始出现明显改变，以皮下出血为主，呈片状，呈暗紫红色，皮内出血呈点状，暗红色，重叠在量多而广泛的皮下出血的范围内，死后20小时切开皮肤及皮肌层可见皮内和皮下广泛出血，用纱布擦拭未能拭去。,死后30分钟位于尸体低下部位的钝器损伤，在受到打击后12分钟开始出现明显改变，出血呈点状暗红色，出血量较少，未见片状融合，此后随着时间
10、有增多趋势。死后20小时切开皮肤及皮肌层可见少量皮下出血。,死后1小时位于尸体低下部位的钝器损伤，在受到打击后35分钟开始出现皮下出血，呈点状暗紫红色，出血量较少，此后随着时间延长有增多趋势，但是变化不明显。死后20小时切开皮肤及皮肌层未见少量皮下出血，切到部分表浅血管有少量渗血，用纱布可以拭去。,死后2小时位于尸体低下部位的钝器损伤，在受到打击后45分钟出现肉眼难辨别的出血，呈点状暗红色，出血量极少，此后随着时间延长未见有明显增多趋势。死后20小时切开皮肤及皮肌层未见皮下出血,死后2小时，位于尸体低下部位的钝器损伤导致血管，镜下可见真皮乳突层、网织层毛细血管充血、扩张，但未见有血管破裂及红细
11、胞渗出。皮下组织可见大量红细胞浸润。,死后2小时位于尸体低下部位的钝器损伤，在受到打击后25分钟出现暗紫色的皮下出血，出血量较多，但此后随着时间未见有增多。在死后20小时切开皮肤及皮肌层时，发见该处有一条大血管经过，破裂后血液渗出导致大量皮下出血 。,因此在实际工作中，如果遇到打击部位皮下有大血管破裂的情况，根据皮肤出血现象来判断生前和死后损伤要非常小心。还应切开骨骼肌，死后伤骨骼肌未见任何出血现象。在显微镜下，真皮层毛细血管未见破裂出血，皮下组织被大量红细胞浸润，但它的特点是同一层次红细胞分布较均匀。而与其他非大血管破裂死后损伤出血比较，非大血管破裂死后损伤，出血以真皮层为多，分布不均匀，血
12、管多的地方出血量大，表现为从血管向四周的“渗出”征。,死后头皮的损伤，由于头皮结构的特殊性，损伤虽然不造成大血管的破裂，但可造成丰富的毛细血管破裂，当损伤位于低下部位时，从破裂的毛细血管中逸出的红细胞集结在疏松的帽状腱膜下，可形成死后血肿。 死后不久的肝、脾等脏器的损伤血液从血管中逸出，可形成一定量的胸腹腔出血，有时上可形成血凝块。,三、生前与死后损伤的鉴别,1、对有表皮剥脱、皮革样化的损伤要切开皮肤，观察皮肤、皮下、肌肉有无出血； 2、死后锐器创出血量均较少，而且死后出血的部位必须是位于尸体的低下位置。与生前损伤不同之处在于创缘不会被血染，即使肌肉有出血仅限于肌束间，肌纤维间无出血，用纱布可以拭去，可与生前伤鉴别。,3、死后2小时以上形成的钝器损伤一般出血不明显。死后2小时内的钝器损伤，其出血位于皮下，出血量少，很难融合成片状，以暗红色为主，皮内出血少见。肌肉出血较少见，仅限于肌束间，肌纤维间无出血，可与生前伤鉴别。 4、对头部生前与死后损伤的鉴别，需根据损伤的部位、损伤的形态、出血量、组织学检验的情况综合分析，有时还须结合损伤形成的方式、现场情况。,5、内脏器官生前与死后损伤所致的胸腹腔出血的鉴别，主要根据出血量的多少及损伤脏器的组织学改变与之鉴别。,