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1、视网膜疾病上海中医药大学普陀临床医学院眼科教研室 庄凤君,自我介绍 庄凤君 上海中医药大学普陀临床医学院眼科教研室 上海市普陀区中心医院 眼科副主任医师,目的要求,1. 掌握视网膜病的病理改变特征 2. 熟悉几种视网膜血管病 3. 了解几种常见视网膜病的治疗原则,解剖生理,视网膜(Retina)： 是一层对光敏感的,透明的膜样结构, 位脉络膜内侧,内触玻璃体,前起锯齿缘, 后止视乳头周围.,眼球断面图,视网膜,视网膜,脉络膜,视神经,玻璃体,锯齿缘,眼底结构及特性,视神经乳头 生理凹陷,黄斑区 视网膜,视网膜血管,解剖生理,视网膜(Retina)： 神经外胚叶形成的视杯发育成 内层视网膜神经感
2、觉层 外层视网膜色素上皮层 内外层间存在潜在性间隙 视网膜脱离的解剖基础,视网膜组织结构,视网膜色素上皮层 视网膜神经感觉层 由外向内 1. 视杆与视锥细胞层 2. 外界膜 3. 外核层 4. 外丛状层,5. 内核层 6. 内丛状层 7.神经节细胞层 8.神经纤维层 9.内界膜,视网膜血供,视网膜中央动脉-内五层 脉络膜毛细血管-外五层 （感觉神经上皮层）,病因与病理改变,血循环障碍与视网膜缺血引起的病变 视网膜色素上皮病变 神经组织改变,血循环障碍视网膜缺血引起的病变,视网膜水肿 视网膜渗出 视网膜出血 视网膜新生血管,出血,新生血管,视网膜病的检查:,检眼镜 眼底血管造影 视觉电生理,第一
3、节 视网膜血管疾病,视网膜中央动脉阻塞 视网膜中央静脉阻塞,一、视网膜中央动脉阻塞 (Central retinal artery occlusion),视网膜中央动脉阻塞,病因 视网膜血管痉挛.硬化或栓子栓塞,分为: 主干动脉阻塞 分枝动脉阻塞,视网膜中央动脉阻塞 临床表现 突发 无痛 失明 单眼 发作前阵发性黑朦 瞳孔： 瞳孔散大 直接光反射消失、 间接光反射存在,视网膜中央动脉阻塞,眼底表现 视乳头水肿、 视网膜水肿 、 樱桃红斑 、 动脉纤细、 视网膜出血、棉絮斑、,眼底表现 视网膜水肿 樱桃红斑 动脉纤细,正常眼底,视网膜中央动脉阻塞,眼底表现 视网膜水肿 樱桃红斑 动脉纤细,正常眼
4、底,视网膜中央动脉阻塞,视网膜分支动脉阻塞,视力可有不同程度下降。 眼底: 阻塞区的视网膜 呈灰白色水肿混浊 视野: 阻塞部位相应区域缺损。 数日后，遗留永久性视野缺损,视网膜呈灰白色水肿混浊。 视野:阻塞部位相应区域缺损。,视网膜分支动脉阻塞,诊断 1.病史 2.眼底镜检查 3.眼底荧光血管造影,视网膜中央动脉阻塞,治疗,争分夺秒,积极抢救 血管扩张剂 吸氧 降低眼压 寻找病因,视网膜中央动脉阻塞,二、视网膜中央静脉阻塞,常见眼底血管病 中年以上.男性.单眼 分为: 主干静脉阻塞 分枝静脉阻塞,（Retinal central vein occlusion）,病因-血管性疾病(血栓形成) 血
5、管壁改变 血液粘稠度增加 血流减慢,视网膜中央静脉阻塞,视网膜静脉阻塞,临床表现 视力下降 视野缺损,视网膜中央静脉阻塞,典型眼底表现： 视乳头充血、水肿、界糊。 视网膜出血（火焰状）、水肿、渗出 静脉扩张、迂曲,正常眼底,视网膜中央静脉阻塞,正常眼底,视网膜中央静脉阻塞,并发症: 增殖性玻璃体视网膜病变 发生牵引性视网膜脱离 新生血管改变 继发性青光眼， 即新生血管性青光眼。,增殖性玻璃体视网膜病变 发生牵引性视网膜脱离,视网膜分支静脉阻塞,较多见 好发于颞上、颞下支静脉，颞上支常见。 检查：眼底荧光血管造影 视网膜循环时间延长， 毛细血管渗漏，少有灌注,视力不同程度下降， 视网膜出血、水肿
6、、 棉絮斑、 阻塞静脉弯曲。 后期伴随的静脉变窄有鞘。,视网膜分支静脉阻塞,视网膜出血 水肿 棉絮斑,静脉弯曲 静脉鞘,视网膜分支静脉阻塞,视网膜中央静脉阻塞,1、病因治疗 2、扩血管药物，活血化瘀，对症支持处理 3、视网膜血管炎症 类固醇激素 4、新生血管形成 激光治疗 5、玻璃体积血 可考虑玻璃体切割术,治疗,光凝后眼底: 色素沉着,无色素激光斑,激光斑,色素沉着,第二节 视网膜静脉周围炎,(自 学),Retinal periphlebitis,第三节 动脉硬化.高血压与 糖尿病性视网膜病变 1 动脉硬化性视网膜病变 2 高血压性视网膜病变 3 糖尿病性视网膜病变,一、动脉硬化性视网膜病变
7、,全身性动脉硬化的局部表现,动脉硬化性视网膜病变 临床表现 （1）视网膜动脉痉挛 （2） 视网膜动脉硬化 （3） 严重可伴有视网膜水肿，渗出， 出血。视乳头水肿,动脉管径变细 动静脉交叉压迹征象,动脉硬化,正常血管,动脉硬化性视网膜病变 诊断依据 衡量高血压病与全身动脉硬化的主要依据。 眼底镜检查 荧光血管造影,动脉硬化性视网膜病变 治疗 活血化瘀 对症支持治疗：维生素C、E等,二、 高血压性视网膜病变 临床上分 慢性（良性） 急性（恶性） 衡量眼底的血管改变应以1-2次分支后的血管为准,高血压性视网膜病变 1. 慢性高血压性视网膜病变 2. 急性高血压性视网膜病变 3. 肾性视网膜病变 4.
8、 妊娠高血压性视网膜病变,一、慢性高血压性视网膜病变 血压持续于150-170/100-120mmHg,慢性高血压性视网膜病变 临床表现 视网膜小动脉普遍变细 管径普遍变细，反射光增强，动静脉交 叉处压迫征，重者动脉呈铜丝或银丝状 视网膜病变 视神经乳头病变,高血压性视网膜眼底改变分四级,高血压性视网膜动脉硬化 (I级),高血压性视网膜动脉硬化 (I级),正常眼底,高血压性视网膜动脉硬化 (II级),高血压性视网膜硬化 伴视网膜出血(III级),二、急性高血压性视网膜病变 短期内血压突然升高至严重程度 青壮年，视模糊、视力下降就诊。 双侧性。 常伴有心脏和肾功能损害,急性高血压性视网膜病变 临
9、床表现 视乳头水肿明显， 网膜水肿、出 血、 视网膜及黄斑区渗出,急性高血压性视网膜病变 视乳头水肿明显， 隆起高达56D(IV级),急性高血压性视网膜病变 视网膜及黄斑区渗出,急性高血压性 视网膜视乳头病变(轻-中度),急性高血压性视网膜病变 并发症: 如及时治疗： 降低血压早期 眼底病变可逐渐消退； 如未及时治疗： 晚期视网膜动脉呈银丝铜丝状或 完全 闭塞。视网膜缺血致新生血管形成,急性高血压性视网膜病变 治疗 控制血压 活血化瘀. 支持对症治疗：维生素C、E等,三、肾性视网膜病变 (自学),肾性视网膜病变 视网膜渗出 及黄斑区星网状渗出,肾性视网膜病变 黄斑区星网状渗出,四、妊娠高血压性
10、视网膜病变 (自学),三、糖尿病性视网膜炎 眼底改变多发生于具有多年糖尿病 史的患者，常伴有高血压和动脉硬化 或 糖尿病性白内障,糖尿病性视网膜炎 临床表现： 1、 视网膜散在斑点状出血及微血管瘤及灰白色硬性渗出点 2、 视网膜血管改变：动脉硬化，静脉扩张扭曲，周围白鞘形成 3 、视网膜出血，新生血管形成，增殖性视网膜炎及 继发性青光眼,斑点状出血 微血管瘤 硬性渗出 视网膜出血 新生血管形成 增殖性视网膜炎，,糖尿病性视网膜病变,斑点状出血,硬性渗出,斑点状出血 微血管瘤 硬性渗出 视网膜出血 新生血管形成 增殖性视网膜炎，,微血管瘤,斑点状出血 微血管瘤 硬性渗出 视网膜出血 新生血管形成
11、 增殖性视网膜炎，,玻璃体出血,斑点状出血 微血管瘤 硬性渗出 视网膜出血 新生血管形成 增殖性视网膜炎，,糖尿病性视网膜病变 中度视网膜动脉硬化,糖尿病性视网膜病变,糖尿病性视网膜病变临床分期,糖尿病性视网膜病变 治疗 1、 全身糖尿病治疗 2、 眼部治疗 激光光凝视网膜病变区 3、 改善局部血液循环，活血化瘀,糖尿病性视网膜病变 随访 1、 每年散瞳查眼底一次 2、 单纯型I型，每6月散瞳一次 3、 II-III型2-4月一次 4、 增殖型1-3月一次,第四节 视网膜色素变性,(自 学),色素紊乱，沉着 骨细胞样色素沉着 动脉变细,视网膜色素变性,第五节 视网膜母细胞瘤,(自 学),视网膜
12、母细胞瘤(眼内段),第六节 视网膜脱离,定义： 是视网膜神经上皮层和色素上皮层 之间分离,视网膜脱离,分类: 裂孔性视网膜脱离（原发性） 非裂孔性视网膜脱离 牵引性视网膜脱离,视网膜脱离,裂孔性（原发性）： 最常见 多见于老年，高度近视, 白内障术后及眼外伤后,是以视网膜和玻璃体变性为前提，继而出现视网膜裂孔。液化玻璃体经裂孔进入视网膜神经感光层与色素上皮层之间，形成视网膜脱离。,视网膜脱离,视网膜脱离 临床表现 眼前黑影飘动,闪光感，视力减退，视物变形 相应部位视野缺损 眼底表现： 视网膜呈青灰色隆起， 血管爬行， 视网膜裂孔,原发性视网膜脱离(马蹄形裂孔),视网膜神经上皮层和色素上皮层之间
13、分离,原发性视网膜脱离(锯齿缘离断),视网膜神经上皮层和色素上皮层之间分离,视网膜脱离,裂孔好发与颞上方视网膜，呈圆形或马蹄形，洞底呈鲜红色,原发性视网膜脱离,非裂孔性及牵引性（继发性）： 是指由其他眼底病变引起的视网膜隆起状态（增殖性膜或新生血管膜，眼球穿通伤引起眼内纤维组织增生牵拉引起）,视网膜脱离,玻璃体后脱离,视网膜脱离,玻璃体混浊积血,视网膜脱离,治疗原则:寻找裂孔并封闭裂孔是原则 有裂孔： （1）手术封闭裂孔:环扎加压，玻璃体切割术， 激光光凝、电凝、冷凝使视网膜复位 （2）药物 中草药，促进视网膜下瘀液吸收 （3）卧床休息 未发现裂孔： 以治疗原发性眼病为主,复习思考题： 1 视网膜中央动脉阻塞治疗 2视网膜中央静脉阻塞的临床表现 3裂孔性视网膜脱离治疗原则 4视网膜脱离是哪二层组织的分离 5 高血压性视网膜眼底改变分级 6 视网膜脱离分类,谢谢！,