行为治疗概念和历史.ppt

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1、行为治疗：概念和历史,行为治疗（behavior therapy）是基于实验心理学的成果，用于帮助患者消除或建立某些行为，从而达到治疗目的的一门技术。 行为疗法的理论来源主要有三个方面：经典条件反射理论、操作性条件反射理论、社会学习理论。,行为治疗：概念和历史,1900年Watson提出心理学不仅仅是主观唯心的，而是可以学习得到的客观的行为表现。他甚至认为一切行为均可通过训练得到，过分强调环境的因素。Skinner发展了这一理论，提出行为分析理论。同时Pavlov提出了经典条件反射理论。 但直到1958年，Joseph Wolpe将基于条件反射理论的行为治疗技术用于神经症患者的治疗，标志着行为

2、治疗开始用于临床实践。之后，经过数代人的努力，使行为治疗成为临床应用最广泛的心理治疗方法之一。,行为治疗的基本理论,经典条件反射理论 Ivan Pavlov提出“所有的动物和人类的行为实质上都是反射的”。 著名的实验：铃声这个无关刺激可以由于食物的强化作用而逐渐成为食物的信号，继而单独的铃声引起唾液的分泌。,经典条件反射理论,从一个无关刺激转变为具有某种信号属性的过程，就是条件反射形成的过程，也是一个潜在的新行为模式形成的过程。,经典条件反射理论,巴甫洛夫还研究了条件反射的泛化、辨别和消退作用。并用这些结果来解释行为的建立、改变和消退的过程。,行为治疗的基本理论,学习理论 由Wastson提出

3、。 他从老鼠跑迷津的实验中观察到学习的作用。他认为不论如何复杂的人类行为都是学习的结果。,学习理论,复杂的学习行为遵循两条规律： 频因律，即某一行为反应对某一刺激发生的次数越多，那么这一行为反应就越有可能固定保留下来，并在以后遇到相同刺激时发生。 近因律，即某一行为反应对某一刺激发生在时间上越接近，那么这一行为反应越有可能固定保留下来，并在以后遇到相同刺激时发生。,行为治疗的基本理论,操作性条件反射理论 B.F.Skinner最早提出，根据其著名的操作性条件反射实验得出的结论。在以他的名字命名的斯金纳箱中，安放一根杠杆和一个食物盘。如果碰压杠杆，就会有食物落入盘子中。把一个饥饿的小老鼠放入箱中

4、，开始可能是偶然碰到扛杆而获得食物。几次以后，小鼠便学会了主动按压杠杆，以获得食物。食物是对按压行为的奖励,因此这也是“奖励性学习”。根据同一原理，斯金纳还设计了“惩罚性学习”的实验。,操作性条件反射理论,操作性条件反射的实验有力说明：行为的后果直接影响该行为的增多或减少。后果是奖励性的，该行为发生频度增加，称正性强化；反之，后果是惩罚性的，则发生频度减低，称为负性强化。根据这一原理，可以使行为朝预期的方向改变，逐渐建立原来没有的行为模式，成为行为塑造。,行为治疗的基本理论,虽然以上理论略有差异，但都是以“刺激-反应”的学习过程为行为的主要解释。这些理论有实验基础，在以后的实践中亦得到证实。但

5、是，人类行为毕竟是复杂的高级情感活动，以上理论还不足以说明所有的现象。,行为治疗的主要技术,行为功能分析 在治疗前对环境中和行为者本身的影响或控制问题行为的因素作一系统分析。病人的行为问题是属于习得的，还是由于其它的原因，比如躯体器官的病变或损伤。对于问题行为本身来讲是属于行为缺陷或不足，还是行为过剩。另外，还需分析周围环境怎样影响问题行为，问题行为所导致的后果与病人本身的动机，与引起问题行为产生的先行刺激有何关系等。,行为治疗的主要技术,放松训练： 按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。 13,什么是放松训练？,

6、放松是主动去除紧张，这种紧张可以是躯体的肌肉紧张或精神的紧张。通过放松，改变了肌肉中的神经传达到脑部的信号类型，这些不同的信号可导致躯体和精神两方面的平静感。肌肉放松在神经系统会产生广泛的效应，因此被认为是一种躯体治疗，与心理治疗同样有效。 为了能从放松中充分获益，要求患者主动参与，保证每天练习，持续两个月或更长时间。,放松训练的重要性,当人长时期处于应激之中，或持续工作及从事其他活动而无消遣，他们的肌肉会高度紧张，难以放松，因此紧张的时间越来越久。最终他们已习惯于紧张，以至于这种紧张状态已成为一种“正常”状态，他们已不能意识到这种紧张的存在。或者即使他们意识到紧张状态，若无帮助便不能从紧张中

7、放松。这种紧张无助于他们的日常活动，甚至阻碍正常的活动。,由于紧张，可能感到心惊肉跳、易激惹、神经质或忧虑，更可能感到焦虑，有令人不愉快的强迫思维，或出现与紧张有关的躯体症状（如头痛、背痛、消化道症状、腹泻与便秘等）。另外发觉自己长期处于忧虑状态，担心不必要的事情。学会放松将会使这些症状得到控制。,即使轻微的紧张也可能产生影响，学会区别有用的紧张和不必要的紧张是很重要的。事实上，许多日常紧张是不必要的。只有一部分肌肉参与了维持正常的姿势，如站、坐、走，许多人从事这些活动时使过多的肌肉处于紧张状态。 偶尔情况下紧张度提高是非常有益的，如在参加网球赛之前紧张是非常有益的，同样在工作晤谈或考试之前适

8、度紧张有助于思维敏捷，反应迅速。认识到这种适度的紧张是重要的。,在以下情况中紧张是不必要的: 影响了功能发挥的紧张； 紧张强度相对从事的活动而言太高。 紧急情况过去之后仍处于高强度的紧张。,放松训练的内容,学习放松对于更好地控制焦虑、控制情绪及维持良好的身体健康是很重要的。为此需要学会识别紧张，放松。 1、识别紧张: a. 什么部位紧张？ 你觉得脸和额部紧张吗？ 你会常握紧拳头吗？ 你还有哪些部位觉得紧张？ 是否有些身体部位只有到你觉得痛时才会察觉紧张？,b.紧张的特点,你觉得肌肉绷紧和酸痛吗？ 你觉得肌肉收缩僵硬吗？ 你觉得肌肉疲劳吗？ 你觉得肌肉能有效维持正常姿势吗？ 20,c.哪些内在的

9、事件可以提高紧张度,愤怒或沮丧 思考自己的困难 呼吸或心率的改变 孤独 厌倦 不耐烦,d.哪些外在的事件可以提高紧张度,别人同你讲话的方式 很响的噪音 排长队或等待红绿灯 工作时被人注视 人际关系,循序渐进的肌肉放松训练,循序渐进地、逐步地放松肌肉的方法是一种实践技能，最好在专业指导者指导下学习。另外放松的磁带作为一种辅助训练方式。,怎样放松,身体放松的两大原则如下： 有目的地使肌肉紧张以便识别紧张的感觉 放松肌肉，让身体摆脱紧张 一次充分的训练约需20分钟。,坐在一把有支撑、有直靠背的椅子上，脚底对着地板，手放松地放在大腿上，闭上眼睛。不鼓励躺着进行练习，以免练习时睡着。房间需要安静、暗光、

10、不受打扰。 在放松训练中，要求逐步交替紧张，放松身体每一组肌肉。通过这样的锻炼，患者会更加容易识别紧张，驱除紧张。 训练从手开始，逐步沿上臂到肩、颈、头，再向下经胸、背、腰到臀部、大腿、腓肠肌及脚。让肌肉紧张7-10秒，然后放松10秒。,在让每组肌肉紧张的同时，要求吸气然后屏气。让肌肉放松的同时，缓慢吐气，时常想着“放松”这个词。在训练结束时，患者安静休息几分钟，享受全身放松的感觉。日常生活以安静、平和的方式重新开始。这样就把放松的感觉带入每天的活动中。 深度的放松需要耐心和练习。练习得越多，放松就会变得越深越持久。至少需要8周时间坚持每天练习，才能达到持久的放松效果。,一旦充分掌握循序渐进肌

11、肉放松的方法，就能根据需要时在任何地方，任何时间运用放松技能，一旦察觉到肌肉紧张，就可针对相应的肌肉进行迅速准确的放松训练。 整天都对肌肉紧张的程度进行监测，就能有更多连续放松的感觉。,系统脱敏疗法,系统脱敏是吸取了免疫学中“脱敏”的思想，由南非的精神科心理治疗师Wolpe在动物实验观察的基础上，结合全身肌肉松弛训练技术和想象暴露技术，所总结出的一种基本的行为治疗技术。 28,系统脱敏疗法,针对可以引起患者紧张、焦虑甚至恐惧的某种客体，采用逐渐接近，在处于全身松驰状态下的病人面前分级暴露，最后使该客体逐渐失去了引起焦虑的作用。,系统脱敏疗法,首先让患者学会评定和监测自己不适的严重程度或等级；然

12、后让和患者一起将引起不适的各种刺激因素收集并记录下来，根据引起不适的程度设计整理成一个层次表格，各层次之间的级差要均匀恰当，由引起最轻不适的层次开始系统脱敏；,系统脱敏疗法,整个过程结合全身肌肉松弛训练技术和想象暴露技术。通过想象暴露于某一等级层次的刺激因素中，在指导下进行全身肌肉松弛训练，使暴露时产生的紧张感觉逐步减轻，然后再重复想象暴露，再结合全身肌肉松弛训练反复练习，使患者可逐步适应各种影响社会功能和自身感受的刺激情景，并将新建立的反应转到现实情景中，以巩固疗效。,系统脱敏疗法,系统脱敏过程一般需要8-10次，每日或隔日一次，每次需要30-40分钟。 如能借助肌电反馈仪，则松驰训练进展更

13、快。 除了正常训练以外，还要给受训者布置家庭作业。最终要求受训者能在日常生活环境中可以随意放松，达到运用自如的程度。系统脱敏疗法对于各种恐怖症患者效果尤佳。,冲击疗法,又称为满灌疗法。治疗的基本原则不是使病人按轻重程序逐渐面对所惧怕的情况，而是让病人一下子面对大量的惧怕的情况，甚至过分地与惧怕的情况接触。由于惧怕刺激的“泛滥性”的来临，个体面对过分的惧怕刺激，恐怖反应逐渐轻，甚至最终消失。,冲击疗法,在使用此法治疗前，应向病人认真地介绍这种治疗的原理与过程，如实地告诉病人在治疗中必需付出痛苦的代价。病人和家属同意后在治疗协议上签字，进行必要的体检，排除心血管疾病、癫痫等重大躯体疾病。冲击治疗不

14、宜随便应用，应选择适合接受治疗的对象。,厌恶疗法,是一种通过轻微的惩罚来消除适应不良行为的治疗方法。当某种适应不良行为即将出现或正在出现时，当即给予一定的痛苦刺激，如轻微的电击、针刺或催吐剂，使其产生厌恶的主观体验。,厌恶疗法,经过反复实施，适应不良行为和厌恶体验就建立了条件联系，以后当欲实施一定行为时，便立刻产生了厌恶体验。为了避免这种厌恶体验，病人只有终止或放弃原有的适应不良行为。,厌恶疗法,负性的条件不能太伤害病人，事先要取得病人及其家属的同意。厌恶疗法对于露阴症、恋物症、同性恋，对酒依赖等有一定的效果。,阳性强化法,是通过奖励来训练某种行为的出现或频度增加。 首先要确定需要改变的是什么

15、行为；随之确定这一行为的直接后果是什么；然后设计一个新的结果取代原来的结果。 强化物可以是钱物，或是病人喜爱的某种活动、权利或赞扬。 之后便是强化的实施，反复训练，巩固治疗结果。阳性强化法对于儿童孤独症，精神发育迟滞、神经性厌食症等有效。,行为治疗适应症,总的来说，各种行为治疗的技术对于恐怖性障碍等焦虑障碍疗效较好。,特定恐惧症,特定恐惧症概述,几乎所有的人都有令自己害怕或者想要逃避的处境。有些人会害怕工作面试，另一些人则在深夜独处时感到不自在。 但大多数人试图控制自己的恐惧并尽力正常去生活。,特定恐惧症概述,但有些人的生活却在不适当和不由自主的恐惧中消耗。通常的应对方法不起作用，他们需要避开

16、那些会引发强烈焦虑而导致无法正常生活的事物或处境，深受恐惧症之苦。 虽然恐惧症患者能意识到这种害怕毫无理由，但是却无能为力。虽然他们知道从理论上说并不可怕，但当其暴露在某些事物或处境下，仍会体验到极度的焦虑和恐惧。,特定恐惧症概述,某些人恐惧的强度是不可预料而且前后不一致。如一个恐高症患者某日可能会穿越一座大桥，然而在其下次做同样尝试时却会止步不前。 对某种诸如狗，昆虫等特定事物或某些诸如飞行，深水等特殊场景的不合逻辑却真实而强烈的恐惧。 对某种动物的恐惧是最常见的特定恐惧症。另一些典型的特定恐怖包括害怕飞行（飞行恐惧症），害怕封闭的空间（幽闭恐惧症），害怕高空（恐高症），害怕鲜血（血液恐惧症

17、）。,特定恐惧症概述,某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。 在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很少能自愈。,特定恐惧症：诊断,以恐惧为主，需符合以下4项： 1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等； 2)发作时有焦虑和自主神经症状； 3)有反复或持续的回避行为； 4)知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制；,场所恐惧症,惊恐障碍常常伴发场所恐惧（希腊语中对上集市感到害怕）； 有场所恐惧

18、的人害怕呆在公共场所，他们感到要从那里逃离会是困难的；而某些场所恐惧表现为害怕孤单。,场所恐惧症,一些有场所恐惧的人不乘公交车或不去商场购物。另外一些人不愿离开家，常常终年累月地呆在家里。 一些人只有在某个信赖的伙伴的陪同下，才能离开家。 另一种变异形式是一些人成为“区域限制性”，家庭和工作之间能在一条固定的路线上往返。他们不敢冒险走出自己认为“安全”的地方以避免引起焦虑，他们几乎不会偏离家庭和单位之间的常规路线。,场所恐惧症概述,场所恐惧症患者在生活中，竭力回避各种他认为会引发惊恐发作的情境。通常表现为患者会远离曾经有过病情发作的那些地方。患者还倾向于避开那些可能不容易逃离或者得到救助的地方

19、。诸如此类的行为，将使他的生活变得一团糟。 从本质上说场所恐惧症是对于某些情境的回避，在这些情境中，病人担心会出现惊恐发作。这常常会发生在某些公共场所，那些地方“似乎不太容易紧急逃离”。,场所恐惧症：描述,场所恐惧症是处在难以逃避的情境中出现焦虑，或害怕在这样的情境中很难得到帮助时会出现惊恐发作或惊恐样症状。焦虑常导致患者回避许多害怕的情境。通常为：独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车、火车、飞机、小轿车，在电梯里或桥上。,社交恐惧症：描述,社交恐怖症的主要特征是害怕被别人审视或否定地评价，害怕自己会做一些令人窘迫的事，或有些表现可能会丢脸（包括表现出明显的焦虑症状）。这种担心可只限

20、于特定场合，也可涉及大部分社交场合。,社交恐惧症：诊断,1.害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）； 2.常伴有自我评价低和害怕批评； 3.发作时有焦虑和自主神经症状； 4.有反复或持续的回避行为； 5.知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；,社交恐惧症的演变: 恶性循环假说,害怕被别人评价,回避特定的场合,缺乏社交技能,缺少社交学习经历 缺少社交强化锻炼,病前人格特点,强迫、回避型人格障碍（或倾向）： 内省、认真、仔细、追求完美、敏感、 在乎别人对自己的

21、评价、刻板、做事前好计划周全、喜欢按部就班、 难以接纳自己、渴望出众等。 55,特定的恐怖症的处理方案,1、连续评估病情。如问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐怖情境时，让患者自己评定焦虑程度（焦虑总分为10分，0是没有焦虑，10是最严重的焦虑）。 2、根据患者需要进行焦虑本质的宣教。 3、提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习缓慢呼吸、放松训练。 4、逐级暴露于恐怖情境是主要的治疗方法。 5、患者不应该用镇静剂来应对恐怖情境。,特定恐怖症的处理方案：逐级暴露,例如患者害怕蛇，可根据其害怕的情况逐级安排： 看蛇的照片 触摸蛇的照片 在动物园看蛇 触摸假蛇 通过一块玻璃触摸蛇（即一只

22、手在玻璃的一边，蛇在玻璃的另一边） 想象触摸蛇将有怎样的感觉（有鳞的皮肤，冷的，坚硬的等等） 触摸无伤害性的蛇,广泛性焦虑障碍：描述,广泛性焦虑障碍（GAD）是以持续、全面的、过度的焦虑感为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系 。 典型的表现常常为担心自己或亲戚患病或发生意外；异常地担心经济状况；过分担心工作或社会能力。GAD患者的焦虑症状是多变的，可出现下列症状：,症状,神经质或不安、肌肉紧张、震颤、易疲劳、大祸临头、情绪易激惹、出汗、头晕或眩晕、注意力不集中、过度警觉、心悸、气急、尿频、抑郁心境。,广泛性焦虑障碍,诊断GAD必须是至少几个星期内的大部分时间有焦虑症状，通常已持续6个月

23、。焦虑症状有： 忧虑（如：担心未来，感到“紧张不安”、注意力集中困难） 运动紧张（不安、头痛、震颤、不能放松） 其他高警觉症状（如出汗，心率加快，口干，胃不适，眩晕，头晕）,诊断标准,一、症状标准： 1.符合神经症的诊断标准； 2.以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2项： 1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 2)伴自主神经症状或运动性不安。 二、严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 三、病程标准：符合症状标准至少已 6个月。,案例,Ben，24岁，未婚，研究生。他的导师建议他来就诊，病史如下： 1、目前的问题 Ben诉说他很长时间以来一直感到

24、焦虑，近来明显加重。他称他的焦虑比过去更严重了。 62,现病史,Ben描述自己是一个易担忧的人，记忆中没有不焦虑的时候。为防不测，对每件事都趋于计划周全，导致了紧张和频繁头痛。在高中的最后三年特别明显，总是为做决定而烦恼，担心出错和引起别人麻烦。现在很担心导师对他有什么看法。然而，他在社交场合没有焦虑。,现病史,近几周在早晨醒来时感到一阵担忧、坐立不安、焦虑、头晕和心跳很重。这些杂念象“放录音似地一遍一遍”回旋在脑中，使他难以集中注意力学习。他难以从这些杂念中摆脱。他开始害怕去学校，担心会有不幸的事降临到自己身上，如果一天中没有做好计划会变得焦虑。睡眠和食欲正常，也没有回避任何特定的情境。,个

25、人史和家族史,Ben记得在学校有许多朋友，他记得在童年时代父亲辱骂他并经常说他笨。在学校他极其努力，以对抗父亲的评价，他的学习成绩在平均以上。在开始攻读经济学学位时他离开了家，目前处于博士生的第二年。他过去曾和女孩保持过长期的关系，但目前没有女朋友。,既往治疗史,四周前，内科医生给他开了地西泮（安定），但他只偶尔服用了三次，因为服药后嗜睡。以往他没有明显的躯体或精神疾病。他不抽烟，在社交场合只喝少量酒。由于他意识到咖啡会加重他的焦虑症状，一个月来他避免喝咖啡。,病前人格,他是个快乐和敏感的人，尽管他处于困境，但对人生有积极的看法。然而，他有强迫性人格障碍的特征，做每一件事都追求完美。他说他在小

26、的时候较情绪化，从来没有感到非常自信。,精神状态检查,Ben衣着得体，修饰整洁，对答好，自我克制。他的心境是正常的，没有思维形式障碍、感知觉异常或妄想，认知功能正常，自知力完整。,处理,让Ben填写Hopkins症状检查清单（HSC），对他的病情进行全面的评定。他的评分为60分，第1，2，3，10，31，44，46，48，55和57项得了最高分（都和担忧，不确定感，头痛或呼吸困难等躯体主诉有关）。他没有惊恐发作。 从这些资料中可以判断Ben有广泛性焦虑障碍，并计划下列处理方案（治疗次数可因人而异）。,（1）对Ben进行有关焦虑和广泛性焦虑障碍的主要特征的宣教。讨论Ben的HSC的评定结果。给他

27、填写过度换气调查问卷，教他控制呼吸，并将宣传手册带回家。还教其结构式问题解决法。 （2）每次新的治疗开始时先询问并讨论上次就诊后存在的问题或困难。教他懂得放松的重要性，发放一份宣传手册，进行渐进性肌肉放松训练，讨论其它可行的放松方法（如参加愉快的活动以摆脱担忧；经常锻炼；冥想）。 （3）下一次治疗将开始讨论呼吸和放松训练，强调经常（每天）放松的重要性。 （4）一个月和三个月后进行随访，每次用HSC评估进步情况。,结果,在第三次治疗时，Ben称结构式问题解决技能对他控制担忧很有帮助的，但放松训练不是非常有效。然而，发现Ben应用这种方法只有两次，每次只有5分钟，同时是坐在电视机前。有必要进一步指

28、导Ben如何最有效地应用这种技术，要求他对放松训练设定一个要求（多少时间操练一次，每次多久），做到这一要求直到下一次治疗。,结果,通过以后几次治疗，Ben已能在安静的房间内，每天进行10分钟放松操练。这种放松比以前有效得多，他还说精力充沛的体操同样能帮助他感到较放松。,结果,在一个月随访时，Ben的HSC评分为26分，他说结构式问题解决法一直有助于他做决定。也建议他提醒自己，对重要问题作决定并不总是容易的，他所作的每个决定在当时可能是最好的。这样他的想法不会被“烦乱”所笼罩。,结果,Ben认为放松训练是有用的，但他不是每天做。提醒他正在控制焦虑问题，如果想使焦虑减少到最小程度，每天做放松训练是

29、最好的方法。,结果,在六个月随访时，Ben的HSC分为17分，虽然评分仍然有点高，但相对基础评分来说改善很大。他没有每天做放松操练，但当出现紧张情况时，应用这种方法十分有效。他尝试用结构式问题解决方法处理许多问题，称他的总体感觉比当初好了许多。 75,强迫症：描述,强迫症（OCD）的特征是患者有持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这种思维也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。,强迫症：描述,OCD也有持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动

30、或愿望。通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。这些仪式动作通常与强迫思维有关。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。,强迫症：描述,虽然，仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的。由于许多OCD患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。 另外，OCD会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。 OCD的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。,强迫症的逐级暴露和反应预防,治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。

31、然后，让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。,强迫症的逐级暴露和反应预防,第一步是制订逐步地、系统地进行暴露的计划。要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。 如果不实施特定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑程度的从小到大把这些活动或情境依次排列出来。第一步任务是一项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。最后一级任务是患者想象中最困难的情境。,强迫症的逐级暴露和反应预防,例如一位有强迫思维的患者害怕家中被细菌污染而反复洗手，除非感到每样东西都十分干净才停止。 l用洗碗机前不洗手（焦虑评定5/10） l 在外面晒衣前不洗手（焦虑评定6/10） l用

32、电话前不洗手（焦虑评定7/10） l从信箱取信后不洗手（焦虑评定8/10） l在超级市场购物后不洗手，然后将食物放入碗橱和 冰箱（焦虑评定9/10） l将家中垃圾箱中的垃圾倒入门外的垃圾箱中，将门外的垃圾箱拿到院子外待运不洗手（焦虑评定10/10）。,强迫症的逐级暴露和反应预防,每一步骤中，指导患者忍受洗手的冲动，继续有规律地活动，直到焦虑或不安明显减少。当洗手的行为受到限制，在那种情境中感到脏的焦虑将逐渐减弱。经反复实践后，这种焦虑或冲动将得到抑制。上述例子中，治疗的第一步是打开洗碗机前忍受要洗手的冲动，一旦这一步成功，就尝试下一步。,设立一些基本规定,设立一些“规定”也很重要，即在暴露期外

33、的任何时间也要严格执行这些“规定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反复清洗或冲洗水龙头。 83,维持新的行为模式,一旦患者在逐级暴露中完成了一个特定的步骤，指导他在所有情境中维持这个新的行为。例如，在逐级暴露练习中，成功地完成了一项暴露任务（如不洗手打开一个干净的洗碗机），希望从今以后一直做到打开干净的洗碗机前不洗手。,鼓励患者经常练习,患者每天保证进行暴露训练十分重要。患者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平将有助于保证取得进步。,避免对有关危险的可能性给予保证,医生应认识到一项任务对患者来说是困难的，患者会对这项任务是否安全产生疑虑，很重要的是医生不能对患者担保不可能有危险或伤害。例如，医生应避免说“如果你不洗手就做饭，就会对家人下毒的事是不可能发生的，你不会毒死他们，你没事”，而宁可让患者面对担心和带着疑虑生活，这样才能使这些担心减退。,暴露训练的持续时间和设置,最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此，暴露训练通常是在治疗中讨论，在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间（45分钟至2小时）以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻，而不需要做仪式动作（强迫行为）。,谢谢！,