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1、二十二、跟腱腱围炎,跟腱腱围炎（peritendinitis of Achilles tendon）是指跟腱腱纤维组织、腱围组织及其跟腱下滑囊的创伤性炎症而言。 本病多发于跳跃运动，其次是篮球、体操和羽毛球运动员以及舞蹈演员等。,跟腱腱围,跟腱是人体最大肌腱，其近端是腓肠肌和比目鱼肌的肌腹，远端止于跟骨下方的跟骨结节。 在跟腱的周围是腱围，其背侧约有7-8层滑润层， 每层均有独立营养血管，层与层之间有血管通行。,踝关节活动时滑润层之间可相互滑动。 跟骨结节上面与跟腱之间是跟腱下滑囊，其周围是脂肪组织。,腱纤维呈波浪状排列，每一胶原纤维外，由腱细胞分支蔓延包绕，形成第一腱束，即初级腱束。 多个第
2、一腱束外包绕少量结缔组织成为第二级腱束，再由第二腱束组成腱。 腱外有结缔组织鞘，即腱围。,腱围与跟腱营养的关系,跟腱的营养血管来自上下端（胫后动脉和腓动脉）腱束间有血管。 因第二级腱束内无血管分布，故其内部营养依靠弥散完成。,这样的结构，使腱内血液循环差。 特别是在跟腱中段，大部分营养主要依靠腱围的血管。 因此，当腱围发生炎症或血管受损时，腱的营养将受到很大影响。,（一）病因病理,慢性劳损是引起跟腱腱围炎的主要原因。 运动员在跑跳运动中，足部用力蹬地，小腿三头肌过多的强烈收缩， 使跟腱及其腱围组织反复受到牵扯和摩擦，久之则成劳损。,此外，由于挤压、碰撞、打击等直接外力刺激或弹跳跑步等用力过猛，
3、使跟腱突然受挫或损伤，而发生急性炎症。,如系急性损伤，跟腱纤维可有部分撕裂。 劳损的病理变化可为腱纤维玻璃样变、纤维变、截断变，腱内脂肪组织增多。 腱纤维之间可有钙质沉着，或有软骨或骨的化生， 腱围组织内小血管周围有小圆细胞浸润，小血管壁增厚，管腔狭窄。 腱围组织甚至与跟腱粘连，腱周脂肪也有水肿。,（二）症状与诊断,大多有踝屈伸过多的运动史或受伤史。 初期感觉运动前、后痛，准备活动后疼痛减轻或消失。 如未注意继续重复受伤动作，则症状加重，以致走路甚至不负重的伸屈踝关节时也有疼痛。,检查,跟腱部轻度肿胀，压痛明显，可触到捻发音， 足抗阻跖屈试验疼痛加重。 晚期跟腱梭形变粗。,跟腱腱围炎产生疼痛的
4、原因,曲氏认为是腱及腱围组织中的感觉神经被压迫牵扯所致。 背伸痛： 腱纤维被牵扯压迫神经末梢，产生疼痛。 腱与腱围的粘连被牵扯产生疼痛。,跖屈痛： 粘连在腱上的腱围被牵扯所致。 运动中不痛： 其原因可能与踝屈伸运动改变了局部血液及淋巴循环，消除了局部肿胀，减轻了对感受器的压迫刺激有关。,（三）治疗,1急性期 停止跑跳练习，用海绵垫高足跟。 也可用粘膏支持带固定保护跟腱，防止踝关节过度背伸。,2药物治疗,急性损伤者，外敷新伤药，内服三七散，有利于损伤愈合。慢性劳损者，外敷腱鞘炎散，肿痛减轻后，改敷1号旧伤药。 若跟腱发硬，可用软坚药水湿敷，并加用红外线照射； 或用3号熏洗药熏洗，每日2次。 内服
5、舒筋活血片，每日3次，每次5片。,3按摩治疗,可分为以下几个步聚进行： 患者俯卧位，小腿及足踝部垫以软枕，用揉、揉捏法按摩小腿三头肌，手法自轻渐重，由浅及深，患者有明显酸胀感。反复4-5次，最后抖动放松； 拇示指揉捏跟腱，主要作用于腱围，在痛点及触有硬结处多揉捏，以松解其粘连；,3按摩治疗,用拇指尖紧贴跟腱硬结处刮剥，患者有酸痛感，手法强度和时间依患者可忍受的程度而定； 术者一手握患者足背部，将患肢提起，使其膝踝屈曲，充分放松跟腱。另一手指或掌侧自上而下，自下而上地反复拍击跟腱，手法要有弹性，以每秒3-4次的频率拍打； 以慢速度、大幅度摇晃踝关节，以不引起疼痛为原则。最后抚摩结束操作。,4针灸
6、治疗,急性期取阿是穴、承山、太溪，快针，对侧阳谷留针配患侧起踵运动，10分钟。1日1次，治疗3-6次。 慢性期取阿是穴温针，承山、承筋、足三里，快针，对侧阳谷留针配患侧起踵运动，10分钟。间日1次，治疗10次左右。,5封闭治疗,强的松龙25毫克加1利多卡因2毫升，或用爱维治（Actovegin）510毫升加5毫升利多卡因， 作腱围或腱鞘内注射，每周1次，注射3-5次。切勿将药物注入跟腱内。,6手术治疗,晚期非手术治疗无效的病例，应手术治疗。 可做变性瘢痕化腱围切除术，同时作跟腱减压术或硬化跟腱部分切除术。,二十三、跟腱断裂,跟腱断裂（rupture of Achilles tendon）以体操
7、和技巧运动员、戏曲武生演员最多见，跨跳、球类运动员以及舞蹈演员次之。,（一）病因病理,间接暴力的猛烈牵拉是最为常见的主要原因。 在跑跳运动中，小腿三头肌猛烈收缩，使踝关节由背伸位突然跖屈，可以引起跟腱断裂。,如体操后手翻落地接空翻起跳时，产生跟腱断裂；,跨高栏运动员上栏腿过栏后，脚前掌着地，又立即后蹬时产生跟腱断裂。,中年或肥胖者，缺少锻炼，肌肉、肌腱退化，当作较强弹跳时，因肌肉猛力收缩易造成跟腱断裂。,直接暴力引起跟腱断裂较少见。 当跟腱处于紧张状态，再受外力撞击而断裂，如足球比赛中踢伤。 或武术训练中失手，跟腱被刀砍断伤。,关于间接暴力所致的跟腱断裂，不少作者认为跟腱本身多先有疾病或受伤，
8、再用力牵扯而产生断裂， 并指出跟腱因伤发生变性，或因伤先造成腱围的血运障碍，再继发跟腱营养不良，产生变及坏死，是断裂的重要原因。,（二）症状与诊断,有明显的受伤史，受伤时有断裂声及踢伤感或石击感。 伤后随即局部疼痛，足跖屈无力，活动受限，跛行。,部分断裂者,伤部肿胀、皮下瘀斑，压痛明显。 踝关节被动背伸疼痛加重，不能用前足掌站立。 踝关节抗阻跖屈试验（test of resistive ankle-plantr flexion）肌力减弱。,完全断裂者,有部分断裂时的体征。 主动背踝关节时，跟腱部正常硬度消失，断裂处能见到凹陷，触之有空隙。,汤普森氏征（Thompsons sign）,令患者俯卧
9、，两足置于床沿外，然后用力捏小腿三头肌肌腹。 正常情况下，踝于捏肌肉时立即跖屈，而跟腱完全断裂情况下捏肌腹时，踝关节不动。,奥布赖恩（OBrien）针头试验法,患者俯卧位，清洁及消毒小腿皮肤，8-10号针头在跟骨上缘10厘米近中线处经皮轻轻垂直刺入，至感到阻力为止。 然后轻轻被动背伸与跖屈踝关节。 如见针尾在皮外上下摆动，表示跟腱的远侧10厘米是完整的，试验为阴性； 如无上下摆动，则试验阳性，表示跟腱完全断裂。,注意！,不能以踝关节能否主动跖屈来判断跟腱是否完全断裂。,（三）治疗,1部分断裂 伤后立即冷敷，并用推、挤、捏手法复位，然后伤部外敷新伤药，用铁丝托板将膝、踝关节固定在各屈曲30度位，
10、内服三七散、七厘散。 肿消后，外敷旧伤药。3-4周后解除固定，进行功能锻炼，并配合按摩治疗。,2完全断裂和开放性断裂,应尽早进行跟腱修补缝合术。 术中应清除血肿，缝合时肌腱不能扭曲。为了增强跟腱的力量，可将小腿肌腱条翻转或用跖肌编织缝合加固。 跟腱膜要严密缝合，以防粘连。,术后用铁丝托板将膝、踝关节均固定于屈曲20-30度位，4-6周后解除托板，进行功能练习， 配合按摩，用1号熏洗药熏洗伤部。,3功能练习,第一期（术后1天至5周）： 此期局部固定，注意练习股四头肌力量及足趾活动，以改善局部的血液循环，防止肌肉萎缩，促进伤口愈合。 4周后固定自行车练习踝屈伸活动，带铁丝托板下地活动。 5周后垫2.5厘米高鞋后跟扶拐行走。,第二期（6周至3个月）： 练习踝关节伸屈活动，防止术后粘连及活动障碍，加强小腿肌肉力量练习。 开始练习提踵及小范围蹲起，逐渐恢复一般正常活动。 术后3个月可开始慢跑。,第三期（4个月以后）： 为机能和训练恢复期。目的是加强全面身体素质训练，逐步达到机能的恢复。 术后4个月开始部分专项训练，如垫上运动，原地小翻，中速跑等。 6个月后如果小腿三头肌力及腿围与健侧基本相同，就可以开始正规训练。,