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1、绵阳市中心社会福利院老年人能力评估根本信息表A.1评估根本信息表评估编号 口姓名身份证号码性别1男2女口评估日期 ! 评估原因1接受效劳前初评 2接受效劳后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评老年人能力评估表A1日常生活活动评估表进食：指 用餐具将食物由 容器送到口中、咀嚼、吞咽等过 程分10分，可独立进食在合理的时间内独立进食准备好的食物5分，需局部帮助进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具0分，需极大帮助或兀全依赖他人，或有留置营养管洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、 刮脸等分5分，可自己独立
2、完成0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、 拉拉链、穿脱鞋 袜、系鞋带分10分，可独立完成5分，需局部帮助能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制G分10分，可控制大便5分，偶尔失控每周 1次，或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控每天 1次，或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣 裤、擦净、整理 衣裤、冲水分10分，可独立完成5分，需局部帮助需他人搀扶去厕所、需他人帮助冲水或整理衣裤等0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成10分，需局部帮助需他人搀扶或使用拐杖5
3、分，需极大帮助较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分，完全依赖他人平地行走分15分，可独立在平地上行走45m10分，需局部帮助因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具5分，需极大帮助因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动0分，完全依赖他人上下楼梯分10分，可独立上下楼梯连续上下10-15个台阶5分，需局部帮助需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1 . 11日常生活活动总分分上述10个工程得分之和B.1日常生活活动分级级0能力完好：总分 100分1轻度受损
4、：总分 65-95分2中度受损：总分 45-60分3重度受损：总分W 40分A2精神状态评估表认知功能测验“我说二样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您： 平果、手表、国旗标亍出画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上10点45分2回忆词语：“现在请您告诉我，刚刚我要您记住的三样东西是什么答：、不必按顺序评分0分，画钟正确画出一个闭锁圆，指针位置准确，且能回忆出2-3个词评刀分1分，画钟错误画的圆不闭锁，或指针位置不准确，或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0分，无身体攻击行为如打 /踢/推/咬/抓/摔东西和语言攻击行为如骂人、语攻击行为分言威胁、尖叫1分，母月有几
5、次身体攻击彳丁为，或母周有几次语言攻击行为2分，母周有几次身体攻击彳丁为，或母日有语言攻击彳丁为0分，无抑郁病症分1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀仃为精神状态总分分上述3个工程得分之和0能力完好：总分为 0分B.2精神状态级1轻度受损：总分为 1分分级2中度受损：总分 2-3分3重度受损：总分 4-6分A3感知觉与沟通评估表意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡， 般的外界刺激不能使其觉醒，给丁较强烈的刺激时可有短时的意 识清醒，醒后
6、可简短答复提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反响假设评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下工程的评估视力：假设平日带老花分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能识别物体3分，识别物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：假设平 时佩戴助听器， 应在佩戴助听器 的情况下评估分0分，可正常交谈，能听到电视、 、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时
7、听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能局部听见4分，完全听不见沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为 2及以下3
8、重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为 3 ；或昏睡/昏迷老年人能力评估报告C.1 一级指标分 级:级:级:级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能 C.3等级变更条 款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4假设初步等级确定为“3重度失能，那么不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高C.4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能 根据能力等级确定护理等级0能力完好，定为自理老
9、人类；1轻度失能，定为三级护理；2中度失能，定为二级护 理;3重度失能，定为一级护理评估员签名、日期年月日信息提供者签名日期年 月 日家属签名 日期年月曰注：老年人能力初步等级划分标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能：日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；或日常生活活动分级为 1 ,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：日常生活活动分级为 1 ,但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3 ；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能：日常生活活动的分级为3 ；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；或日常生活活动分级为 2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3