1、消化道出血消化道出血南昌大学一附院消化科南昌大学一附院消化科 朱萱朱萱Gastrointestinal bleeding11.1.上消化道出血：上消化道出血：屈氏韧带以上屈氏韧带以上 呕血及呕血及/或黑便或黑便 下消化道出血：下消化道出血：屈氏韧带以下屈氏韧带以下 血便血便 2.2.表现方式：呕血表现方式：呕血 HematemesisHematemesis 便血便血 Hematochezia Hematochezia3.3.起病缓急：急性起病缓急：急性 Acute bleedingAcute bleeding 慢性慢性 Chronic bleeding Chronic bleeding2呕血呕
2、血 (hematemesis)(hematemesis)n上消化道疾病或全身疾病所致的上消化道疾病或全身疾病所致的急性上急性上消化道出血，血液经胃从口腔消化道出血，血液经胃从口腔呕出呕出n纯呕血多位于幽门以上病变纯呕血多位于幽门以上病变n表明表明胃内积血大多超过胃内积血大多超过250ml3呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别 4呕血三大主要原因：呕血三大主要原因：消化性溃疡消化性溃疡49%急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变20%食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂11.2%胃癌胃癌 4.5%84.7%北京友谊医院北京友谊医院714例分析例分析 急症胃镜检查：急症胃镜检查：48小时内小时内诊断率大于诊断率
3、大于90%5二、病因二、病因 1、消化系统疾病消化系统疾病（1）食管疾病食管疾病n食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂n食管炎食管炎食管憩室炎食管憩室炎n食管癌食管癌食管异物食管异物n 贲门粘膜撕裂贲门粘膜撕裂n食道裂孔疝食道裂孔疝外伤外伤6食管炎出血7（2）胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 1）消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）8 2）急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎胃动脉硬化、十二指肠炎 9胃角癌胃角癌10喷射性出血喷射性出血 钛铗止血钛铗止血11 食管静脉破裂喷血套扎止血食管静脉破裂喷血套扎止血12（3）肝、胆
4、疾病肝、胆疾病肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿急性胰腺炎合并脓肿胰腺癌胰腺癌 132、血液疾病、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、急性传染病、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发性肝炎暴发性肝炎4、
5、其他、其他尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 14三三.临床表现临床表现（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）恶心恶心呕血呕血黑便黑便n食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便n十二指肠十二指肠黑便（多无呕血）黑便（多无呕血）Hb（红色）（红色）+HCI酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色n时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色n时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 15上消化道出血程度估计上消化道出血程度估计 分级分级 失血量失血量
6、 血压血压 Hb 症状症状 占循环血量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 1000ml 收缩压小于收缩压小于30%80mmHg 少尿或无尿少尿或无尿120次次/分分 神志改变神志改变 出血早期（出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前，小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，浓缩，RBC浓缩。浓缩。不能以不能以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高亦可轻度升高,BUN升高升高162、失血性急性周围循环衰竭失血性急性周围循环衰竭出血量大、速度快出血量大、速度快有效血容量有效血容量回心血量回心血量心排量心排量失血症状：失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、头昏
7、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、口渴、黑朦、晕厥黑朦、晕厥失血性休克：失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下降、脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压收缩压小于小于80mmHg外周循环灌注不足：外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷紫灰花斑、静脉塌陷17四四、伴随症状、伴随症状 1、上腹痛：上腹痛：消化溃疡消化溃疡 胃癌胃癌 2、肝脾肿大：肝脾肿大：肝硬化、门脉高压、肝癌肝硬化、门脉高压、肝癌 3、黄疸：黄疸：肝胆疾病、急性感染性疾病肝胆疾病、急性感染性疾病4、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制障碍、血液病、凝血机制障碍、感染性疾病感染性疾病 18
8、5：其他其他伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑损伤败血症、颅脑损伤应激性溃疡应激性溃疡皮肤粘膜血管扩张皮肤粘膜血管扩张血管瘤、血管瘤、遗传性遗传性出血性毛细血管扩张症出血性毛细血管扩张症左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大胃癌、胰腺癌胃癌、胰腺癌剧烈呕吐后呕血剧烈呕吐后呕血贲门粘膜撕裂贲门粘膜撕裂 19五五、问诊要点、问诊要点1、确定是否呕血确定是否呕血 2、呕血的诱因呕血的诱因 3、呕血的颜色呕血的颜色4、呕血的量呕血的量5、患者的一般情况患者的一般情况 6、伴随症状和既往史、伴随症状和既往史20便血血液由肛门排出多呈鲜红色血液由肛门排出多呈鲜红色、
9、暗红、黑色、暗红、黑色或柏油样或柏油样黑便：黑便：上消化道出血量上消化道出血量50ml/日日隐隐血血便便：不不造造成成粪粪便便颜颜色色改改变变，肉肉眼眼不不能能观观察，经隐血试验才确定者察，经隐血试验才确定者 隐血试验阳性：隐血试验阳性：出血量大于出血量大于5ml/日日21 病因病因 1、上消化道疾病上消化道疾病 2、下消化道疾病下消化道疾病（1）小肠疾病：小肠疾病：小肠肿瘤、小肠血管病、肠伤小肠肿瘤、小肠血管病、肠伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、寒、急性出血性坏死性小肠炎、Crohn病、病、空肠憩室炎、空肠憩室炎、Meckel憩室炎或溃疡、憩室炎或溃疡、肠套叠、淋巴瘤、肠结核肠套叠、淋巴瘤、肠
10、结核（2）结肠疾病：结肠疾病：结肠息肉、结肠癌、菌痢、阿米结肠息肉、结肠癌、菌痢、阿米巴痢疾、巴痢疾、UC、结肠憩室炎、结肠憩室炎（3）直肠肛管疾病：直肠肛管疾病：息肉、癌、痔、损伤、炎症、肛裂、肛瘘息肉、癌、痔、损伤、炎症、肛裂、肛瘘22结肠癌结肠癌Colon cancer23结肠息肉结肠息肉Colon polypus24TBUC25淋巴瘤淋巴瘤263、感染出血：感染出血：伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病4、全身性疾病：、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病等白血病、血小板减少性紫
11、癜、血友病等 27 临床表现便血的颜色取决于出血部位高低、速度、量便血的颜色取决于出血部位高低、速度、量上消化道出血上消化道出血暗红色血便或柏油样暗红色血便或柏油样下消化道出血下消化道出血暗红或鲜红色暗红或鲜红色 Hb肠内硫化物肠内硫化物硫化亚铁（黑色）硫化亚铁（黑色）硫化物刺激粘液分泌硫化物刺激粘液分泌 柏油便柏油便28血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射肛门、肛管疾病肛门、肛管疾病暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾阿米巴痢疾粘液脓血便粘液脓血便急性菌痢、溃疡性结肠炎急性菌痢、溃疡性结肠炎洗肉水血样便洗肉水血样便急性出血坏死性小肠炎急性出血坏死性小
12、肠炎（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）（药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）29伴随症状伴随症状 1、腹痛腹痛腹痛、黄疸腹痛、黄疸肝、胆道出血肝、胆道出血腹痛、发热腹痛、发热出血坏死性肠炎、肿瘤出血坏死性肠炎、肿瘤慢性上腹痛慢性上腹痛消化性溃疡消化性溃疡腹痛便后减轻腹痛便后减轻结肠性结肠性不减轻不减轻小肠性小肠性 2、里急后重里急后重：肛门、直肠疾病肛门、直肠疾病 303、发热发热：传染性疾病、肿瘤传染性疾病、肿瘤 4、全身出血倾向全身出血倾向：传染性疾病、血液病传染性疾病、血液病 5、皮肤改变皮肤改变：肝硬化、遗传性毛细血管肝硬化、遗传性毛细血管扩张症扩张症 6、腹部肿块腹部肿块:肿
13、瘤肿瘤、结核结核、Crohn病病、肠套叠肠套叠31 问诊要点 1、便血的病因和诱因便血的病因和诱因 2、便血的量、颜色便血的量、颜色 3、患者的一般情况患者的一般情况4、伴随症状和既往史伴随症状和既往史32便血的诊断程序便血的诊断程序 小量或暗红色小量或暗红色 大量鲜血大量鲜血肛门检查肛门检查 大便培养大便培养 肛门检查肛门检查 乙状结肠镜乙状结肠镜 乙状结肠镜乙状结肠镜发现病变发现病变 未发现病变未发现病变 发现病变发现病变 未发现病变未发现病变合适治疗合适治疗 钡灌肠钡灌肠 合适治疗合适治疗 药物治疗药物治疗 结肠镜结肠镜 有效有效 无效无效 钡灌肠钡灌肠 选择性选择性A造影造影 结肠镜结肠镜 ECT 发现病变发现病变 未发现病变未发现病变 剖腹探查剖腹探查 合适治疗合适治疗 全程钡餐全程钡餐(MRI模拟成像模拟成像)小肠镜小肠镜(胶囊内镜胶囊内镜)血管造影血管造影 凝血机制检查凝血机制检查 核素扫描核素扫描 剖腹探查剖腹探查33处理n一般急救措施n迅速补充血容量n止血治疗n食管胃底静脉曲张破裂出血治疗n非曲张静脉出血治疗n健康指导3435
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