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1、乳癌保乳手术临床应用现状,邓昌辉 石河子市人民医院普外一科,里程碑,19世纪初Halsted根治术 20世纪50年代Veronesi扩大根治术 20世纪60年代Madden改根术 20世纪80年代Fisher保乳术,HalstedFISH理论,Halsted： 乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式 是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除,Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方式不影响预后，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的屏障，癌的血行播散更重要。对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留乳房
2、，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复发率，而化疗可提高长期生存率,前瞻性临床试验,前瞻性临床试验显示保乳手术加放疗与全乳切除术具有等同的存活率 其中最著名的是由Fisher主导的大型美国国立乳腺与肠道外科研究组NSABP B-06试验。该试验1976年正式开始，病人随机被分到三个治疗组：全乳房切除术组(M)、肿块切除术组（L）、肿块切除术加放疗组（L+R）,全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗。1995年Fisher等报告了该临床试验12年的随访结果，发现肿块切除术组复发率35，肿块切除术加放疗组复发率10（p值小于0.001），与全乳房切除术组(M)复发率基本一致，在之后的随访中证实保乳
3、和根治术15年总生存率一致,不应成为拒绝保乳综合治疗的理由,1. 腋窝淋巴结有转移 2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕， 但不影响疗效， 是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定 3. 乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征,国外现状,早期乳腺癌的首选术式 歐美50以上、期乳癌接受了保乳手術 日本达40,国内现状,仅占全部乳癌手术的9% 占符合行保乳手术者的19.5,我国保乳手术比例较低的原因,尚未开展大规模规范化乳癌筛查 科普宣教急需提高 需要较高手术技术 病理科的配合 前哨淋巴结活检技术 放疗条件减少术后局部复发，提高远期存活
4、率 与改根术相比，部分病人增加了手术费用,保乳手术的现状,病例选择问题： 取决病人意愿 年龄： 欧美分为35岁，35岁局部复发随访比较：美国宾西法尼亚大学（Upenn)两组分别为24和1415；荷兰Leiden大学两组分别为28和9,外科技术问题病灶切除,美国：肿瘤广泛切除术为主 欧洲：象限切除术 我国：由于乳房较小，多采用肿瘤广泛切除术 共识：达病理切缘阴性为标准,肿瘤广泛切除术,具体作法为在肿块表面皮肤作距肿瘤12cm 的梭形切口, 然后从一侧自皮下开始锐性切割乳腺直至胸大肌筋膜切开, 边切边用电烙止血, 也可用电刀直接切割, 另一侧同法操作, 然后用手提起标本,在胸大肌筋膜下的平面切除
5、, 使底部的胸大肌纤维裸露呈楼板状。最后将切口整形缝合。由于无论何种范围的局部切除(必须切缘阴性) 都不影响远处转移率与总生存率。,外科技术问题缝合,美国不做残腔缝合，不放引流，血清纤维蛋白渗出充填， 皮内缝合 我国腺体拉拢间断缝合 只缝合皮肤，放置引流,外科技术问题腋清扫,腋清扫与保乳手术同时作, 如以后扪及淋巴结肿大时再作二次清扫。NSABP 的B - 04 研究结论之一即为腋窝淋巴结的治疗方式,无论同期清扫、延期清扫或放疗,其效果相同,生存率差异并无统计学意义 。淋巴结阳性只有25 %30 %的病人获20 年生存,说明腋清扫只对部分病人有效。阳性淋巴结计数仍是预测最终复发的最好指标。,外
6、科技术问题ALND,腋窝淋巴结清扫ALND前哨淋巴结活检SLNB有望替代常规的ALND,成为早期乳腺癌的标准外科治疗 SLNB国内尚未普及 保乳手术SLNB，标志着早期乳腺癌手术进入个体化治疗时代,新辅助化疗,新辅助化疗作用之一:使局部晚期乳腺癌降期，重新获得保乳手术的机会 新辅助化疗一般推荐34周期 新辅助化疗后有的病人肿瘤出现向心性退缩，有的肿瘤细胞出现灶状消失，有的出现cCR 新辅助化疗前对原肿瘤部位标记为保证术中切缘阴性、避免遗漏病灶,肿瘤整形外科技术,国外肿瘤体积较小的中央型乳癌并不是保乳手术的禁忌，国内多数放弃保乳 采用背阔肌小皮瓣重建， 采用治疗性缩乳成形术，修补乳房缺损，再造乳头乳晕复合体 必须兼顾保乳手术基本原则美容效果不应以有效的肿瘤切除为代价,我国保乳手术的发展趋势,个体化 人性化 规范化,参考文献,乳腺癌保乳手术研究进展，张保宁 中国普外基础与临床 2005.12.（3） 保乳手术的循证医学证据 郑新宇 中国实用外科2008.28.（7） 乳癌保乳手术临床应用现状与发展趋势 张保宁 中国实用外科2008.28.（7）,Thank you,