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1、感染病人的血糖控制,感染与糖尿病,1、糖尿病免疫力下降，容易感染，其发生率达35%-90%。 2、感染、应激往往加剧糖尿病患者的血糖、血脂、和蛋白质的代谢紊乱，易诱发高血糖危象，如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷。 3、呼吸科多种疾病需应用激素，如支气管哮喘、呼吸窘迫综合症、急性特发性肺纤维化、肺结节等。激素往往加重代谢紊乱，血糖波动较大。更难控制。,呼吸道感染合并糖尿病常见细菌,主要有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌、军团菌、大肠杆菌、假单包菌、厌氧菌，有时支原体、真菌及病毒感染。糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低、抗感染能力减弱、局部血循环差、益于细菌繁殖的高血糖体液环境
2、，使得感染细菌更广、病程更长，所以控制血糖与抗生素同等重要。,糖尿病诊断,1、具有糖尿病症状且随机血糖大于11.1mmol/l 2、两次随机血糖大于11.1mmol/l 3、两次空腹血糖大于7.0mmol/l 4、两次OGTT2小时血糖大于11.1mmol/l 5、一次空腹血糖和一次餐后/随机血糖大于11.1mmol/l,糖尿病药物种类,1、磺脲类与格列奈类药物（格列齐特缓释片、格列美脲、瑞格列奈片） 适应症：非肥胖2型糖尿病的一线用药，尤其餐后血糖升高的患者。 不良反应：容易发生低血糖，糖尿病伴应激状态（如感染、心梗、手术）时不宜应用。,2、双胍类降糖药（格华止） 适应症：肥胖2型糖尿病的一
3、线用药，不易引起低血糖 不良反应：主要有腹胀腹泻等消化道不是，缺氧或心肾衰竭可引起乳酸性酸中毒。,3、-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖片） 控制餐后血糖为主，一般不引起低血糖。 主要不良反应为胃肠道症状，重度感染、疝气时禁用。,4、噻唑烷二酮衍生物（文迪雅） 胰岛素增敏剂，目前因增加心血管危险因素已撤出欧洲市场，国内未见严重心血管不良反应,5、胰岛素及其类似物 适应症：可应用于各种糖尿病及其应激状态。 不良反应：主要不良反应低血糖、过敏。,糖尿病人合并感染 首选胰岛素控制血糖，等病情好转可再次改口服，或继续胰岛素治疗,胰岛素治疗的误区,成瘾? 能用口服药替代吗？ 怕痛,怕麻烦 经济原因 惧怕注射造
4、成的心理痛苦比注射本身更严重,胰岛素的种类,牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同。 猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同。 人胰岛素：通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少，但价格较贵，如：优泌林 、诺和灵。 胰岛素类似物： 速效类似物 Lispro（优泌乐）、Aspart（诺和锐） 特慢类似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir,首先控制饮食，适量运动。 肺部感染、发热病人一般纳差、消耗量大，应鼓励病人按原来饮食，可适量加量。 纳差病人： 进餐打胰岛素，不进餐不打胰岛素，或者甘精胰岛素控制基础血糖水平,起始基础
5、量,根据体重计算 起始基础量体重X0.22。（0.2-0.3）多数病人可从1824u/d用起 1型糖尿病起始基础量=体重*（0.3-0.5） 一般早晚2：1 早中晚1:1:1 口服降糖药换用胰岛素：每片口服降糖药（普通剂型常规剂量）相当于4U胰岛素 *强调个体化,血糖的调控,胰岛素 空腹血糖 不变 4.2.-8.3 +1 8.3-11.1 +2 11.1-13.9 +3 13.9-16.7 +4 16.7以上 每2-3天根据血糖检测结果调整胰岛素剂量,胰岛素治疗中的注意事项,低血糖反应，严重者低血糖昏迷，在有严重肝、肾病变等患者应密切观察血糖。 病人伴有下列情况，胰岛素需要量减少：肝功能不全，
6、甲状腺功能减退，恶心呕吐，肾功能不全。 病人伴有下列情况，胰岛素需要量增加：高热、甲状腺功能亢进、肢端肥大症、糖尿病酮症酸中毒、严重感染或外伤、重大手术等。 用药期间应定期检查血糖、尿常规、肝肾功能、视力、眼底视网膜血管、血压及心电图等，以了解病情及糖尿病并发症情况。,胰岛素治疗的其它影响因素（一）,糖皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、肾上腺素、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、甲状腺素等可不同程度地升高血糖浓度，同用时应调整这些药或胰岛素的剂量。 . 口服降糖药加强胰岛素的降血糖作用。 . 抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药及抗肿瘤药、非甾体消炎镇痛药可增强胰岛素降血糖作用。 受
7、体阻滞剂如普萘洛尔、倍他乐克可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖功能，与胰岛素同用可增加低血糖的危险。,胰岛素治疗的其它影响因素（二）,氯喹、奎尼丁、奎宁等可延缓胰岛素的降解，在血中胰岛素浓度升高从而加强其降血糖作用。 升血糖药物如某些钙通道阻滞剂、可乐定、丹那唑、二氮嗪、生长激素、肝素、H2受体拮抗剂。 血管紧张素酶抑制剂、溴隐亭、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、吡多辛、茶碱等可通过不同方式直接或间接致血糖降低，胰岛素与上述药物合用时应适当减量。 奥曲肽可抑制生长激素、胰高血糖素及胰岛素的分泌，并使胃排空延迟及胃肠道蠕动减缓，引起食物吸收延迟，从而降低餐后高血糖。,胰岛素治疗的其它影
8、响因素（三）,中等量至大量的酒精可增强胰岛素引起的低血糖的作用，可引起严重、持续的低血糖，在空腹或肝糖原贮备较少的情况下更易发生。 吸烟：可通过释放儿茶酚胺而拮抗胰岛素的降血糖作用，吸烟还能减少皮肤 对胰岛素的吸收，所以正在使用胰岛素治疗的吸烟患者突然戒烟时，应观察血糖变化，考虑是否需适当减少胰岛素用量。,胰岛素的不良反应,过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、寻麻疹、血管神经性水肿。 低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷。 胰岛素抵抗，日剂量需超过200单位以上。 注射部位脂肪萎缩、脂肪增生。 眼屈光失调。,低血糖,血糖低于2.8mmol/l称低血糖 一次严重的
9、医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 ” 宁可血糖偏高也不要发生低血糖。,低血糖治的疗,1、治疗症状性低血糖首选葡萄糖（1520g），也可用任何含糖的碳水化合物予以补充。如果治疗15分钟后SMBG仍为低血糖，应该再次给药。当SMBG血糖正常后，患者可继续添加正常饮食或点心一次，以防止低血糖复发。（E） 2、对于低血糖出现较频繁的患者以及其护理者或家人应随时备有胰高血糖素，并确保其掌握正确的使用方法。胰高血糖素的使用不仅限于专业的医护人员。（E） 3、对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该适当放宽血糖控制的目标，以确保至少避免在近几周内再次发生低血糖。这一措施可以使部分有症状的低血糖患者逆转无症状性低血糖并减少将来发作的风险（B）,撤换胰岛素,撤换胰岛素指征 2型糖尿病 C肽接近正常（空腹大于0.4mmol/l，餐后0.8mmol/l） 胰岛素用量12U/日者先撤换一半，三天后若稳定 再撤换另一半 剂量换算：每4U胰岛素换用1片普通剂型常规剂量口服降糖药,谢 谢！,