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1、,丘脑出血的诊断与治疗,丘脑及丘脑下部的结构,应用解剖生理,丘脑是间脑的主要组成结构之一，它以丘脑下沟为界，与丘脑下部紧密相连，丘脑和丘脑下部共同组成间脑，间脑下方紧邻中脑上部。 丘脑是一对卵圆形灰质块，形如松子，约3.8cm1.4cm1.4cm大小，位于大脑中央。两侧丘脑之间是第脑室，丘脑前部的内侧面，构成第脑室壁的后上部，（脑室前上方有室间孔与两侧侧脑室相通，后下方与导水管连接，此处是脑脊液循环的必经之道）；后上部丘脑则凸入侧脑室，构成侧脑室的底；向后突出的部分称为丘脑枕。丘脑外侧方则与内囊膝部及内囊后肢相邻。,丘脑下部分前、中、后三部，前方为丘脑下视部，包括灰结节、漏斗及漏斗柄、垂体、视
2、交叉等结构，这些结构组成三脑室的底和三脑室下份侧壁的一部分，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞。这些核团具有丰富的血管，其细胞内含有巨大的胶状小滴，它们与垂体一起行使内分泌功能。丘脑下部中分结构称丘脑下乳头部，由位于脑底部的两个半球形灰质团块（乳头体核）组成，它位于中脑两大脑脚的前方。,丘脑下部后分称丘脑底部，它是一个小的脑实质区，其中散布着数个神经核团，其中有红核、黑质的延伸部分，属锥体外系。在乳头体头前端及中脑被盖前一些散在神经核团，还组成上行性网状激活系统。丘脑下部还是人体植物神经系统的上级中枢之一，它与植物神经、内脏活动、内分比、代谢、睡眠与醒觉有关。根据动物实验及临
3、床表现的观察发现，丘脑下部有丰富的毛细血管，其通透性高，易于在缺氧、中毒、颅内压增高、感染时发生水肿和出血等改变。视丘下漏斗柄位置固定，受挤压时与垂体的联系即遭破坏。,丘脑损伤可以出现下列症状 (1)丘脑下部前区损伤出现水、电解质紊乱、抗利尿激素分泌减少，出现尿崩症；分泌过多，则引起尿量减少、水、钠潴留，血渗透压及血钠降低。 (2)丘脑下部内侧部核团损伤，则产生肥胖症，外侧部病变则引起消瘦。丘脑下部中份核团与性功能，第二性征及生殖等有关。 (3)丘脑下部前区核团还与身体散热有关，该区受损产生中枢性高热。或出现急性胃粘膜病变，急性肺水肿、白细胞增高、血糖增高等。位于丘脑下部后区的神经核团受损则产
4、生体温过低。,(4)丘脑底部损伤将出现去大脑强直和保持醒觉 功能的障碍，出现嗜睡、昏睡或昏迷等表现。 (5)视丘下还通过控制垂体交感神经肾上腺反应系统，调节多个脏器的功能，视丘下损伤将应起多个器官的损伤或衰竭，如：消化道出血、神经源性肾功衰、神经源性肺水肿等等。 涉及此处的丘脑血肿所造成的损伤，将对预后产生重要影响。,丘脑的血供由颅底部动脉环向中央脑发出，它们大部分来自椎基底动脉系的穿支血管，分前、后、内、外四组动脉分支。这些血管都按终末方式供血，一旦某支血管损伤，将产生这支血管供血区域的供血障碍。除供应丘脑外，这些穿支血管还参与中央脑深部结构的供血，包括基底神经节、内囊、丘脑下部、及脑干的其
5、余部分（丘脑出血通过挤压和血管痉挛等会影响这些区域的供血）。,丘脑的血供,丘脑前部内侧的血管，来自大脑前动脉和脉络膜前、后动脉。丘脑前外侧方血供，起源于大脑中动脉起始段的豆核视束动脉，和后交通动脉的丘脑结节动脉的穿支血管。 丘脑后内侧由发自大脑后动脉的丘脑穿动脉供血。外侧部亦是由大脑后动脉发出的丘脑膝状体动脉供血，后两支是发生出血机会最多的穿支血管。,丘脑出血的病理一、出血部位,丘脑出血是一种常见的自发性脑出血类型，也是脑出血中致残率最高、死亡率最高的一种疾病（死亡率高达53%）。丘脑出血占高血压脑出血的8%-30%。由高血压动脉硬化引起的丘脑出血占84%。 丘脑出血可以来源于丘脑的任何部分，
6、但最多的是由丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，及由丘脑穿动脉引起的内侧核出血。丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或向丘脑邻近的部位穿破。,二、出血量,丘脑的供血动脉为起源于颅底部的中央穿支小动脉，由于血管口径小，压力低，破裂后形成血肿的量较小。据Kawdk统计的29例中，平均血肿量7.6ml，因此它不具有像壳核及皮质下血肿那样大的占位效应，它在病程早期临床症状表现可能较轻。 但当血肿较大，大量的丘脑出血由于血肿直接压迫、破坏视丘下部和中脑等重要结构，发病早期即可出现昏迷、去大脑强直、脑干功能衰竭等表现。 同时当丘脑血肿大于10ml时，可并发周围严重脑水肿和阻
7、塞性脑积水，由于丘脑的解剖部位特殊性，在上述三种因素的相互作用下，随着病情的进展，血肿可能带来周围神经组织并发损伤，和中央型脑疝的发生，使病情可以变得极不稳定，向更坏的方向发展。,三、丘脑出血的分型,田泽等将丘脑出血归纳为： (1)局限型： a.外侧核出血（丘脑膝状体动脉破裂），血肿易向外扩展至内囊，造成不易恢复的偏瘫。 b.内侧核出血（由丘脑穿动脉破裂所致），血肿局限丘脑内侧，出血可破入脑室，此型可不引起偏瘫。局限型出血因血肿小一般不威胁生命。,(2)进展型 a.出血只破坏部分丘脑，但出血由丘脑向侧脑室或向内囊穿破。此型丘脑部分破坏，但出血引起脑室内较多积血或内囊损伤较重，容易引发脑积水和颅
8、内高压。 b.全丘脑型 出血不但引起全丘脑破坏，血肿还向侧脑室、内囊甚至丘脑下部扩展。这类血肿产生偏瘫、脑积水和颅内高压，甚至引起视丘下部以及中脑的损害，预后极差。,临床表现,丘脑出血的临床过程根据其出血类型和出血量而各不相同。 局限型出血或伴有小量的脑室内出血患者，由于出血量小破坏仅限于丘脑（丘脑腹外侧核受累） ，发病时可无昏迷、偏瘫，仅有轻微头痛，常诉说出血对侧肢体发麻或感觉异常，即所谓单纯感觉性卒中。 重症者则发生剧烈头痛、呕吐。患者先诉说肢体感觉异常，随即半小时内出现偏瘫， （即感觉运动性卒中：丘脑外侧核及内囊前、后肢受累;涉及齿状核红核丘脑皮质束，则产生共济失调性轻偏瘫)。 丘脑内侧
9、核受损出现丘脑性痴呆，精神错乱，遗忘及尿便失禁。,若病变累及丘脑下部及中脑，亦可在短时间内迅速出现中枢性高热、急性上消化道出血、水、电解质紊乱，昏迷、去大脑强直、瞳孔不等大、针尖状瞳孔眼球位置不对称、光反应消失、垂直凝视麻痹及呼吸功能障碍等表现。与此同时，血肿周围脑组织还将发生严重脑水肿，它在出血72小时内达高峰。水肿区域理化环境的改变，可以使血肿周围脑组织产生继发损伤。因此，随着时间的推移，重症患者病情逐渐加重。,丘脑出血后引发脑积水，是病情恶化的重要原因和转折点。丘脑出血伴有脑室穿破者达54%91.5%，血肿或破入脑室的血凝块，阻塞脑脊液循环的发生率很高，它们将会在不同时间引发不同程度的脑
10、积水。脑积水的发生取决于脑脊液循环阻塞发生的时间和程度，一般完全性阻塞发生的时间常发生在发病后72h内。 脑积水导致颅内压增高，以及丘脑血肿的占位作用，可发生中央型脑疝。当其增高到一定程度时，脑灌注压降低，导至脑组织缺血。缺血、缺氧将激化脑水肿，使血肿周围本来已经受损的神经组织，和由它代表的神经功能受到进一步损害，当中央脑重要神经核团结构受压和遭破坏时，病情将进一步恶化。,综上所述，丘脑出血的临床经过非常险恶，特别当血肿较大时病情难以稳定。由于丘脑与脑室相邻，发生出血则极易破入脑室。当脑脊液循环受阻时，脑积水和颅内高压加重神经组织损伤，随着时间的推移、脑水肿和脑积水的发展，会引发诸多神经功能障
11、碍，或产生难以恢复的损害，这是病情演变的必然结果。也是丘脑出血之所以易趋向恶化的主要原因。,然而与此相反，随着脑积水的解除和颅内压的降低，有时看似严重的病情可能会在短时间内明显好转，某些神经功能也可能会很快恢复，这种类似戏剧性的变化在治疗过程中可以观察到. 因此对于症状严重的丘脑出血，在判断预后时可能发生错误。我们认为，对重症的丘脑出血只要未发生严重的脑干功能衰竭，不应轻易地放弃。在未发生丘脑下部不可逆性损伤前（这种判断可能很困难），积极地早期施行微创外科治疗，完全有可能挽救生命。,丘脑出血的治疗原则,丘脑局限性少量出血 无症状、体征，或仅有轻微症状者，无须外科治疗。可以针对症状和原发疾病，进
12、行对症处理。 丘脑出血量虽少，但伴有脑积水及颅内压增高表现者，宜作脑室外引流。 大量（10ml）出血应清除血肿，尽量减少血肿对周围组织的压迫、损伤；注意血肿对脑室系统的压迫和是否发生阻塞性恼积水；特别应减少丘脑血肿和脑水肿对丘脑下部、中脑、内囊等重要功能结构的损伤。,外科处理方法,脑室外引流 采用微创针直接穿刺脑室可以迅速解除脑积水、缓解颅内压。还可以对脑室内血凝块进行冲洗、粉碎、液化。微创术对清除脑室内积血的效果，优于其它传统的治疗方法。 引流时间：5-7天（有人报道引流26天）。采用目前广泛应用的YL-1型微创针具用于引流，由于其密闭性好，其引流时间相对要长。具体时间应取决于脑室积血清除情
13、况和引流伤口局部情况而定，必要时改换其他位置钻孔，再次安放引流。 近年有人报道，采用经腰蛛网膜下腔注入尿激酶和脑室外引流以加快溶解、脑室积血的办法，在清除脑室内凝固血块上，取得良好效果。,清除脑室内积血和血凝块，有时是解除脑积水的主要措施。只有脑积水解除了，丘脑出血导致的颅内压增高症，以及由此引发的一系列病理变化才能得到控制。在以各种方法加快凝血块的溶解、引流的同时，应该注意保持引流的通畅和无菌操作；在充分引流血性脑积液的前提下，亦应尽可能地缩短安放脑室引流的时间。 值得一提的是，脑室引流拔针后可能发生脑脊液漏，这预示脑脊液循环未完全恢复通畅。处理的方法为：拆除缝线，用骨腊封闭骨孔；适当使用脱
14、水剂，或者再作其他部位的脑室引流。,血肿清除 及时清除丘脑的较大血肿，有利于减轻血肿对周围脑组织和重要结构的损伤，有利于防治阻塞性脑积水。传统的丘脑出血的治疗方法是采用硅胶管做脑室引流，很少采用直接清除血肿。在清除丘脑血肿的诸多外科方法中，微创颅内血肿清除技术由于创伤小、手术操作简单快速、疗效好，它应该是进行丘脑血肿清除的最适宜技术（但条件必须是定位准确）。,重症丘脑出血的微创治疗的目的在于：早期清除血肿，消除因血肿造成的周围脑组织损伤；与此同时，当脑室积血导致脑积水时，应不失时机地清除脑室积血，解除脑积水。对大量丘脑出血的重症患者，特别要强调应及时地解除血肿以及由它并发的脑积水（包括中央型脑
15、疝）对丘脑下部的挤压、破坏和缺血损害。避免视丘下部的进一部损伤（视丘下部损伤一但成立将意味着予后不良）。只有这样才能有效地降低颅内压，解除血肿对重要脑组织、神经中枢的压迫，打破危及生命的恶性循环和防止继发性脑损伤，达到抢救生命和最终改善患者生存质量的目的。,禁忌证,丘脑小血肿，无体征者。严重丘脑出血，出现脑干功能衰竭、处于频死状态者。手术者缺乏深部血肿穿刺经验或缺乏血肿精确定位条件。,微创治疗方法,丘脑出血的微创治疗必须在CT下，经头颅表面作精确定位后进行。与YL1型微创针具配套的定向穿刺仪能提高对深部血肿穿刺的准确度，保证穿刺成功。丘脑血肿处于对压力损伤敏感区域，并对温度等刺激敏感，因此穿刺
16、时动作应准确、精细，一次穿刺到位；冲洗液化剂最好选用常温生理盐水及尿激酶。抽吸时负压勿过大，抽吸血肿困难时，采用等量冲洗液交换血肿。但对深部血肿进行冲洗时，每次的冲洗液量以不超过3ml为宜。注入脑室的治疗药物也仅限于尿激酶。,注意,血肿清除过程中，一般都有较多的血性脑脊液被引流出，病情将缓解。但当血肿清除后脑积水未解除。 脑室铸型性积血，单纯作血肿穿刺难以及时清除脑室内积血，对发病后病情较重、特别伴有严重脑积水、颅压过高危及生命时，还应不失时机地加作微创脑室穿刺（如果双侧脑室均被血凝块填塞，应作双侧引流），以及时清除血凝块、引流血性脑脊液，缓解颅内压。 若血肿基本清除干净，可先拔除血肿穿刺针。脑室穿刺针何时拔除，应待证实脑积液循环恢复畅通后确定。,丘脑出血具有复杂的病理过程，病情演变剧烈，可能发生多种神经功能障碍，危及患者生命。深入地掌握其发病机制，不失时机地施行微创手术，术后严密观察病情变化作出恰当的外科处理， 并给予严格的综合治疗及精心护理，才能真正获得较好的疗效。,谢 谢,