医疗保险全部课件 第6章医疗保险基金管理.ppt

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1、,主讲内容,第六章 医疗保险基金管理 第1节 医疗保险基金管理概述 第2节 医疗保险基金筹集 第3节 医疗保险基金运营 第4节 医疗保险费用偿付及控制,第1节 医疗保险基金管理概述,本节要点： 1.掌握医疗保险基金管理的内涵 2.熟悉医疗保险基金管理的原则 3.了解医疗保险基金管理的模式,第五章 医疗保险基金管理,第1节 医疗保险基金管理概述,一、医疗保险基金管理的内涵 医疗保险基金管理是根据国家有关政策和法律、按照医疗保险基金运动的客观规律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用、投资运营进行计划、组织、协调、控制和监督等各项工作的总称。,第五章 医疗保险基金管理,二、医疗保险基金管理的原则 1.

2、统一管理、分账核算 2.基金管理与行政管理分开 3.按时、足额筹集 4.界定社会统筹和个人账户的支付范围和责任 5.收支两条线管理 6.建立健全基金监督机制,第五章 医疗保险基金管理,三、医疗保险基金管理的模式 1.政府直接管理的模式 2.政府与公共组织共同管理模式,第五章 医疗保险基金管理,第2节 医疗保险基金筹集,本节要点： 1.掌握医疗保险基金的概念和特征； 2.熟悉医疗保险基金的筹集原则； 3.了解医疗保险基金的筹集渠道； 4.熟悉医疗保险基金筹集模式； 5.熟悉医疗保险的筹集程序。,第五章 医疗保险基金管理,第五章 医疗保险基金管理,第二节 医疗保险基金筹集原则,第一节 医疗保险基金

3、筹集概述,第四节 医疗保险基金筹集程序,第三节 医疗保险基金筹集方式,第一节 医疗保险基金筹集概述 一、医疗保险基金的概念和特征 （一）资金、基金的概念 广义：资金是用于国民经济中财产物资的货币表现。 狭义：资金是各单位用于生产经营或管理活动中的经济资源的货币表现。,第五章 医疗保险基金管理,基金是具有指定用途的资金，它是资金的重要组成部分。 基金的显著特征是专门性。与专门用途相联系，与指定用途相联系，与特定用途相联系。,第五章 医疗保险基金管理,（二）医疗保险基金的概念 医疗保险基金是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位，机关团体或个人在事先确定比例下，缴纳规定数量的医疗保险费

4、汇集而成的一种资金。,第五章 医疗保险基金管理,二、医疗保险基金与其他基金的区别 1.保险基金与医疗保险基金 2.医疗保险基金与养老保险基金 3.商业医疗保险基金与社会医疗保险基金,第五章 医疗保险基金管理,第二节 医疗保险基金筹集的原则,1.扩大医疗保险资金的来源； 2.明确单位和个人的责任； 3.增强个人自我保护意识 4.避免医疗资源浪费,第五章 医疗保险基金管理,一、国家、用人单位和个人共同负担,二、法制化原则 三、“以支定收、收支平衡、略有结余” 四、基本保障原则 五、统一费率的原则 六、现收现付制原则,第五章 医疗保险基金管理,第三节 医疗保险基金,一、筹资渠道 1.单位出资 2.个

5、人出资 3.国家补贴 4.基金利息收入 5.转移收入 6.调剂收入 7.其他收入,第五章 医疗保险基金管理,二、筹资模式 1.从基金的积累状况分 （1）现收现付制统筹分摊式 （2）积累制预提分摊式 （3）混合式部分积累式,第五章 医疗保险基金管理,2.从筹资对象划分 （1）政府全额负担 （2）政府和个人负担 （3）政府、单位和个人三方负担 （4）单位和个人负担 （5）个人全部负担,第五章 医疗保险基金管理,3、从征集方式分 （1）税收式 （2）强制收费式 （3）自愿投保式 （4）储蓄账户式,第五章 医疗保险基金管理,请同学们分析这几种方式的优缺点,1、税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险

6、基金，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决定资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北欧等），发展中国家不易采用。,第五章 医疗保险基金管理,2、强制缴费式：国家通过法律、法规强制性地让一定收入水平范围内的居民及其单位（或雇主）按个人收入的一定比例缴

7、纳保险费。 特点：国家可适当财政补贴，适用于实施社会医疗保险模式。 优点：A、资金来源稳定，相对独立性强；B、社会公平性高，权利与义务基本一致；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、保险效率较高，制度统一；E、有专门机构，调控能力强。 缺陷：A、在全社会公众之间存在一定的不公平； B、主要实行“现收现付”，人口老龄化下，代际矛盾突出；C、不同的社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异。,第五章 医疗保险基金管理,3、自由投保式：社会人群可根据各自 情况自愿参保，并缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密切相关。 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场

8、调节。 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与义务对等；E、国家财政负担轻。 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。,第五章 医疗保险基金管理,4、储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗帐户，以防风险。 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消费者需求，促进

9、医疗机构竞争；D、政府负担轻。 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、缺乏社会共济能力。,第五章 医疗保险基金管理,三、缴纳方式 1.缴纳固定保险费 2.与工资挂钩 3.与收入挂钩 4.按区域缴纳,第五章 医疗保险基金管理,第四节 医疗保险基金筹集程序,一、筹集程序 1.用人单位进行缴费登记（三个一致） 2.缴费申报 缴费单位报送相关材料 社会保险机构进行审核（四个统一） 建立参保单位台帐 收款 打印并报送医疗保险费交款单位或催款单,第五章 医疗保险基金管理,二、筹集过程中容易出现的问题 1.逆向选择 2.参保单位不如实申报工资总额 3.保险费不能及时到位,第五章 医疗保险基金管理

10、,本节复习要点,重要概念 医疗保险基金 思考题 1.医疗保险基金筹集原则有哪些？ 2.医疗保险基金筹集模式。 3.医疗保险基金的筹集程序。,第五章 医疗保险基金管理,第五章 医疗保险基金管理,第3节 医疗保险基金运营,本节要点： 1.掌握医疗保险基金的分配和使用； 2.熟悉医疗保险基金投资的方式、保值增值原则、监管方式； 了解医疗保险基金保值增值的意义。,医疗保险基金投资运营的概念 医疗保险基金投资运营是社会医疗保险机构为了维护和提高基本医疗保险基金的支付能力，确保基本医疗保险基金的安全和维持健康的运营，防止基本医疗保险基金损失和贬值，通过运用社会医疗保险基金投资于国家法律或政策许可的金融资产

11、或实物资产，以获得收益，实现保值增值。,一、医疗保险基金的分配和使用 1.医疗保险基金的分配 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分全部划入个人账户。（30%）,第五章 医疗保险基金管理,基本医疗 保险基金,统筹基金,个人帐户,普通门（急） 诊医疗费,门诊特定项目 及指定慢性病 门诊医疗费,住院医疗费,基本医疗保险基金分配及功能示意图,二、医疗保险基金的平衡 1.基金结余为负数时的平衡 （1）动用历年滚存的结余中存款 （2）转让或提前变现用基金购买国债 （3）下解 （4）银行贴息贷款、上级或同级财政补贴 （5）调整

12、基金缴费比例,第五章 医疗保险基金管理,2.基金结余为正数时的平衡 （1）购买国债或银行存款 （2）扩大覆盖面，,第五章 医疗保险基金管理,三、医疗保险基金的保值增值 1.医疗保险基金保值增值的意义 2.医疗保险基金保值增值的原则 （1）安全性 （2）效益性 （3）可流动性,第五章 医疗保险基金管理,3.医疗保险基金的投资方式 （1）购买国债 （2）委托专业银行短期贷款 （3）实行证券投资组合的试点 债券、股票、基金、不动产、抵押贷款 （4）建立社会保险银行或专业基金公司,第五章 医疗保险基金管理,四、医疗保险基金的监督 1.内部监督 2.外部监督 （1）行政监管 （2）审计监督 （3）社会监

13、督,第五章 医疗保险基金管理,重要概念 个人账户 统筹账户 思考题 1.医疗保险基金分配使用的原则和方法是什么？ 2.怎样才能保持医疗保险基金的平衡？,第五章 医疗保险基金管理,本节要点： 1.了解医疗费用支付及其含义； 2.熟悉医疗费用支付的分类； 3.熟悉需方医疗费用支付的形式和优缺点； 4.熟悉供方医疗费用支付的形式和优缺点； 5.熟悉和掌握常见费用支付方式的内容。,第4节 医疗保险费用偿付及控制,第五章 医疗保险基金管理,第4节 医疗保险费用偿付及控制,第一节 医疗保险费用偿付概论 第二节 医疗被保险方偿付方式 第三节 医疗保险方偿付方式 第四节 我国医疗保险费用偿付方式选择 第五节

14、医疗保险费用的控制,第五章 医疗保险基金管理,第一节 医疗保险费用偿付概论,一、医疗保险费用偿付概念 医疗保险费用偿付是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为。,第五章 医疗保险基金管理,医疗保 险机构,合同 约定,被保险人,医疗服务机构,医疗保险偿付的范围,医疗服务：住院、门诊、医学检查、医学检验 预防保健与健康促进：健康教育、妇女儿童保健、计划免疫、家庭卫生保健 基本药物；医保规定范围的药品进行补偿,二、医疗保险费用偿付分类 1.按偿付时间分类 （1）后付制 （2）预付制,第五章 医疗保险基金管理,2.按偿付水平分类,3.按偿付对象分类,4.按偿付主体分类,一体

15、化模式,分离模式,投保人,保险人 医疗服务提供者,投保人,医疗服务提供者,保险人,三、医疗费用偿付原则 1.以收定支、量入为出 2.权利和义务对等 3.符合保险合同规范 4.按时、足额、合理偿付原则,第五章 医疗保险基金管理,四、医疗费用偿付的作用 1.维持医疗保险基金收支平衡 2.调节医疗服务供需双方行为 3.调控卫生资源的配置与利用 4.体现医疗保险的制度取向,第五章 医疗保险基金管理,第二节 医疗被保险方偿付方式（投保人） 一、起付线 二、按比例分担 固定比率、变动比率 三、封顶线 四、混合支付,第五章 医疗保险基金管理,第三节 医疗服务提供方偿付方式 一、按服务项目付费（Fee-for

16、-service, FFS）二、按服务单元付费 三、按病种付费（Diagnosis Related Groups DRGs） 四、按人头付费 五、总额预算制（俗称大包干）,第五章 医疗保险基金管理,第三节 医疗保险方偿付方式 一、按服务项目付费（Fee-for-service, FFS） 按服务项目付费是指患者在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向医疗服务提供者偿付费用。（后付制） 特点：必须对每一项服务确定价格，并按每个服务项目总量进行偿付,第五章 医疗保险基金管理,优点： 1.操作简便，适用范围广 2.对医疗服务提供者的补偿较完

17、全 3.有利于调动供方的积极性 4.患者一般较满意 缺陷： 1.容易刺激供方诱导需求 2.管理成本较高 3.合理的服务价格难制定 4.只能事后监督,第五章 医疗保险基金管理,二、按服务单元付费,第五章 医疗保险基金管理,二、按服务单元付费 服务单元付费也叫平均费用付费或定额支付 按服务单元付费是指医疗保险机构根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。 服务单元：一次门诊人次、一个住院人次、一个住院床日 总费用=平均服务单元费用*服务单元量 形式：按服务人次付费、按住院床日付费,第五章 医疗保险基金管理,第五章 医疗保险基金管理,按服务人次付费 优

18、点： 1.有利于控制每次服务人次的费用 2.促使医疗服务供方降低医疗服务成本 3.利于缩短住院或门诊时间 4.偿付计算简单，费用审核简单 缺点： 1.费用偿付标准离散程度高 2.存在诱导需求和分解服务人次 3.不利于医疗机构选择正确的诊疗方式和开展新技术,按住院床日付费 优点： 1.容易操作，管理成本低 2.促使医疗服务供方降低医疗服务成本 缺点： 1.延长住院时间 2.医院存在道德风险（拒收危重病人）,三、按病种付费（Diagnosis Related Groups DRGs） 按病种付费是根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有

19、无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别制定价格，并按该价格向医院一次性偿付。,第五章 医疗保险基金管理,DRGs特点,利用病例组合(Case Mix)方法将疾病诊断、手术处置、有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类变项 将临床处置与资源耗用相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础,优点： 1.引导医院提高管理水平 2.促使医疗服务供方降低医疗服务成本 3.利于提高资源利用率 4.促进医院医疗质量的改善 缺点： 1.操作难度大，管理成本高 2.可能影响医疗服务质量 3病种费用偿付标准的调整需要经常化 4.存在着分组困难,

20、第五章 医疗保险基金管理,四、按人头付费(capitation) 按人头付费（医院包干）是指医疗保险机构根据医院提供服务的被保险人的总人数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。（预付制）,第五章 医疗保险基金管理,优点： 1.费用控制效果较好 2.促使医院开展预防保健 3.监督审核容易，管理费用较低 缺点： 1.不能保证服务质量，引发医患矛盾 2.可能会出现就医等待、服务效率低下 3.拒绝重症患者 4.适用范围窄,第五章 医疗保险基金管理,五、总额预算制（俗称大包干）,第五章 医疗保险基金管理,对几种偿付方式的比较,非常容易,良,非常好,按人头付费,容易管

21、理,良,非常好,总额预算制,难管理,良,好,按病种付费,很容易,差,良,按服务单元付费,非常难,很好,很差,按服务项目付费,管理,服务质量,费用控制,支付方式,第四节 医疗保险费用供方偿付方式的发展 一、由单一支付方式发展为混合支付模式 二、后付制转变为预付制 三、由全额支付发展为共付制 四、按病种付费成为支付方式改革的重点领域,第五章 医疗保险基金管理,本节要点 重要概念 医疗保险费用偿付 后付制 预付制 起付线 封顶线 按服务项目付费 按人头付费 按服务人次付费 总额预算 按病种付费 思考题 1.医疗保险有哪些偿付方式？各有什么特点？ 2.试比较保险方不同偿付方式的优势和缺陷。 3.我国应该采取何种医疗费用偿付方式？ 4.医疗费用上涨的原因有哪些？应该如何控制？,第五章 医疗保险基金管理,