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1、腹膜透析感染防治指南,梅长林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,主要内容,流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后,腹膜透析相关感染曾经是限制腹膜透析发展的重要原因 随着腹膜透析连接技术的改进，腹膜透析相关感染的发病率明显下降 各腹膜透析中心报告的感染率从1次/24病人月到1次/90病人月不等 腹膜透析相关感染依然是导致腹膜透析患者退出和死亡的主要并发症,流行病学,上海市2009年透析登记报告,流行病学,腹膜透析感染典型病原菌,其中金黄色葡萄球菌感染约占15，表皮葡萄球菌约占22，但近年来二者发生率有所下降，可能与出口处护理改善和新技术应用有关。 Zelenitsky S, e
2、t al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis related peritonitis from 1991 to 1998. Am J Kid Dis 2000, 36:1009-1013.,腹膜透析感染典型病原菌,腹膜炎病原菌谱，香港（19952006年）,病原菌培养及耐药,腹膜炎的腹透液培养有约20出现培养阴性，正确的培养技术十分重要，ISPD指南建议如果培养阴性率高于20需要寻找原因。 Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2005 up
3、date. Perit Dial Int 2005, 25:107-131. 抗生素耐药现象需要引起重视：有报道万古霉素耐药的肠球菌、万古霉素中敏的葡萄球菌以及多重耐药的G菌。 Wong SS, Ho PL, Yuen KY. Evolution of antibiotic resistance mechanisms and their relevance to dialysis-related infections. Perit Dial Int. 2007;27 Suppl 2:S272-80.,万古霉素耐药,感染途径,外源性 通过管腔 液体交换 配件转换 加药 空气传播 PD 系统破损
4、脱离事故 腹透液感染 水源性感染,外源性 - 通过腹腔壁 (腹腔周围) - 出口处感染 - 涤纶套和隧道感染 - 水源性感染 内源性 - 肠道细菌的蔓延 - 腹腔内脏器感染 - 女性生殖道 其他途径 ? 淋巴道,主要内容,流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后,重在预防,危险因素及预防,危险因素：糖尿病,危险因素：低蛋白血症,危险因素: 透析模式,危险因素: 透析模式,危险因素: 出口感染,出口感染与隧道感染、腹膜炎密切相关 出口感染预防： 使用非刺激性消毒液，腹透管制动 出口局部使用莫匹罗星或庆大霉素软膏 鼻部使用莫匹罗星预防金葡菌感染,出口感染预防: 莫匹罗星,出口感染预防: 庆大霉素
5、,出口感染预防: 庆大霉素,出口感染预防: MP3研究,The Mupirocin Versus PolysporinTriple Study (MP3) 为多中心双盲随机对照试验。 Polysporin Triple (P3) compound 成分：杆菌肽 500 U/g，短杆菌肽0.25 mg/g，多粘菌素 B 10 000 U/g。 （Pfizer Canada, Markham, Ontario, Canada) 研究计划：招募200例腹透患者，随机分为莫匹罗星组和P3组，导管出口处外用。随访18个月。主要观察初次导管相关感染的时间。 THE MP3 STUDY. Peritonea
6、l Dialysis International, 2008(28), 6772,腹腔内压力,危险因素: 合并用药,PeritDialInt 2010; 30(4),危险因素: 年龄,危险因素: 肥胖,危险因素: 自理能力,危险因素: 依从性,危险因素: 抑郁,精神因素对腹透感染的影响：抑郁 126例腹透患者每6个月进行Beck Depression Inventory （BDI）评估 根据BDI分值分为10和11分为两组 BDI 11分组患者腹膜炎感染率显著高于BDI10分组。 Troidle L et al. Depression and its association with peri
7、tonitis in long-term peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:350-354.,危险因素及预防（小结）,腹膜透析中心应该每年统计感染的发生率，并分析原因，纠正可控因素 出口处预防性使用抗生素 重视糖尿病患者的感染预防 加强营养干预措施 加强培训，增加患者依从性 社会支持及心理支持,主要内容,流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后,病史与体格检查,病史 操作错误/腹膜透析液和管路污染情况 近期外口感染情况 最后一次腹膜炎发生的情况 便秘/腹泻情况,体格检查 腹壁敏感/反跳痛 外口和隧道的检查,细菌培养,细
8、菌培养 在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20% 使用血培养瓶 透出液离心沉淀物培养 培养呈阳性结果2472 hr,标本处理技术,培养阴性的腹膜炎,培养阴性的可能原因 抗生素的使用 特殊培养技术的应用 依靠脂肪酵母菌 分支杆菌 军团菌,缓慢生长细菌 弧形杆菌 真菌,脲原体 支原体 肠道病毒,腹膜透析感染的诊断,出口感染 隧道感染 腹膜炎,出口感染,出口处有脓性引流物，伴红肿热痛，培养有细菌生长，符合出口感染的诊断。 如果出口仅仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。,隧道感染,(1)隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 (2
9、)隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、顽固性腹膜炎的患者应进行腹透管隧道超声检查，尽早明确是否有隧道感染。,腹膜炎,腹膜炎,具备以下3项中的2项： (1)腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热。 (2)腹透流出液中WBC计数100ml，中性粒细胞50 。 (3)腹透流出液中培养有病原微生物的生长。 临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。,鉴别诊断,透出液混浊的鉴别诊断 病原体培养
10、阳性的腹膜炎 病原体培养阴性感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液噬酸细胞增多,血腹 恶性肿瘤 乳糜腹水 自干腹的引流液,主要内容,流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后,治疗原则,早诊断，早治疗 经验用药前留取培养标本 待药敏结果调整用药 重视腹膜保护 关键在于保护腹膜，而不是保护腹膜透析管,出口感染的治疗,首先应进行局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前应先行经验性治疗。 经验性治疗选用的抗生素应覆盖金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有绿脓杆菌感染史。应选用对该细菌敏感的抗生素。 待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感抗生素。,出口感染的治疗,金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需
11、联合用药。 加强换药及肉芽组织的清除，换药可每天12次。 如果出口处感染严重，可在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。操作步骤：将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。,隧道感染的治疗,(1) 对于未累及深克夫的隧道感染，可先给予抗生素治疗并加强换药等治疗，并进一步检查，包括加强超声随访，每隔2周复查1次，如克夫周围的低回声区域治疗后减少超过30，可继续保守治疗，反之应拔管。 (2) 通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。,腹膜炎的治疗,(1)在用药治疗前应先进行腹水常规、涂片革兰染色和细菌培养。 (2)经验治疗：在细菌培养结果出来之前应
12、及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。阳性菌可选用第1代头孢菌素，阴性菌可选用第3代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。使用氨基糖甙类抗生素需注意监测残肾功能和前庭功能，避免重复和长疗程使用。 (3)待明确病原菌后，再根据病原菌和药敏调整用药。,经验性抗生素选择,G+ 头孢唑啉 万古霉素耐甲氧西林病原体 G 氨基甙类 头孢类头孢他定(复达欣) 头孢吡肟(马斯平) 硫霉素类(泰能) 喹诺酮类中心个体化 氨曲南头孢霉素过敏且不能使用氨基甙类,腹膜炎的治疗: 用药途径, 腹腔局部使用抗生素有效。根据原透析方案，将一定剂量抗生素注入每袋腹透液中，灌人
13、腹腔。 如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。 对于腹痛剧烈。腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗12袋。,腹膜透析液中抗生素的稳定性,腹膜炎的治疗,腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 多数感染在治疗后72 h内改善，如治疗57 d仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周。 某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。,生物膜形成,主要内容,流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗
14、预后,主要内容,流行病学 危险因素及预防 诊断 治疗 预后,预 后,大型预后研究发现约有8085% 患者的感染能够治愈并继续腹膜透析治疗，约1015%患者需要拔管并在感染期间转血液透析治疗，16的患者因感染死亡 Troidle L, et al. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis. Am J Kid Dis 1998, 32:623-628. 真菌感染患者预后差：49% 患者拔管并完成抗真菌治疗后继续腹膜透析治疗，31%转血液透析， 20%死亡 Goldie SJ, et al. Fungal peritonitis in a large chronic peritoneal dialysis population: a report of 55 episodes. Am J Kid Dis 1996, 28:86-91.,拔管指征,不同病原菌的预后,谢 谢,