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1、窄 QRS 波心动过速的鉴别诊断窄 QRS 波心动过速( narrow QRS tachycardia ，NQRST ) 指 QRS 波时限小于或者等于 100 毫秒的心动过速。除旁道 参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源 于希氏束或者希氏束以上。 NQRST 可包括： 窦性心动过 速；窦房结折返性心动过速；心房颤动；心房扑动； 房性心动过速；房室结折返性心动过速；房室折返性 心动过速；交界性心动过速。以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表 现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。 一、根据临床表现鉴别 NQRSTNQRST 首先
2、在临床表现上 有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。1、病史有助于鉴别生理性窦性心动过速，是人体对各种刺激或病理 生理应激的正常反应， 如激烈运动、 情绪激动、 吸烟、饮酒、 饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。另外， 用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。 而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不 适当窦性心动过速。 可见，病史对 NQRST 的鉴别不容忽视。 若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史 或者肥厚性心肌病等，则其 NQRST 往往是房速或者房颤。 若有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。2、查体也有助于鉴别临床上，房颤的体征最
3、具特点，一般单独根据 临床体征即可诊断。查体时，若发现：第一心音强弱不等； 心律绝对不齐； 脉搏短绌三个特点， 基本可以诊断房颤， 但是应注意排除房性紊乱性心动过速。临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的 NQRST 往往是折返性 心动过速，例如 SNRT 、AVRT 、AVNRT 等。然而，采取刺 激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。查体 若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。二、根据体表心电图鉴别 NQRST 在临床上对 NQRST 的鉴别， 多数 是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST 的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述 了各种
4、NQRST 的特点。本文简单介绍一下上述的各种 NQRST。1、窦性心动过速： 窦性P波；HR > 100bpm ;P-R间期0.120.20秒。 2、SNRT心电图表现基本同 窦性心动过速。 主要区别在于 SNRT 时，心律不甚规则， R-R 间期可有 20140 毫秒之差， 有时出现文氏现象时更容易鉴 别。另外， SNRT 还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。 与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。3、AT主要机制为自律性增高。其心电图特点：P'形态与窦性不同；频率在100160bpm ;P'-R间期正常或者延长；P'-P' 过快时可以有2
5、 ：1或者3 ：1下传；外加刺激不能终止。4、AVRT （1 ）窦性心律时，心电图可有预激综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome ， WPW ） 的表现，也 可正常 （隐匿性旁路 ）；（ 2）心动过速呈突发突止，呈窄 QRS 波群，频率150250次/分；R-P'间期小于P-R间期；可 见 QRS 波的电交替现象。心动过速频率过快， QRS 波的电 交替的发生率越高。若旁道前传，则体表心电图出现 WPW 特有的心电图改变：P -R间期小于0.12秒；QRS波增 宽大于0.10秒；有预激波；伴继发性ST-T改变；不合并束支阻滞时， Q-T 间期正常。AVNR
6、T慢快型AVNRT特点：R -P间期小于0.07秒； 体表心电图只有 QRS波而无逆传P波；体表心电图出现 假“ S”波；导联出现rSr '波，特异性强99.1%），敏感性 可达 77.4% 。5、体表心电图出现假性“ q”波快慢型房室结折返性心动过 速的心电图表现： R- P'间期大于0. 07s . R P'间期大 于P'R间期；体表心电图对此型房室结折返性心动过速 不能确诊，必须辅以心内电生理检查。6、 AFL正常的窦性 P波消失；出现心房扑动波（称F 波）具有以下特征：A、频率250350次/分钟之间，小儿多 在300次/分以上。B、F波的形态呈锯齿状，
7、 升支较陡，F-F 间密切衔接， F-F 间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐，可宽 大或较小。F波在H、川、aVF及V1、V3R、V2导联中较为 明显。 C 伴有传出阻滞时，长 F-F 与短 F-F 有倍数关系。在不纯型的心房扑动 F-F 也常不规则； 心房扑动的心室表现：A、心室率快而整齐，此时房室传导比例呈2 ： 1, F-R固定，心室率多在150次/分左右。B、在交感神经张力增高或有旁 道传导患者偶见有1 ：1房室传导。C、心室率缓慢而整齐，此时房室传导呈3 ： 1, 4：或5： 1。4 :传导以上多表明合并 房室传导障碍。D、心室率不规则，多见于伴有隐匿性传导 时，此时F-R可呈2 : 1
8、5 :不等； 7、ARDP波消失， 代之以大小不等、形态不同的 f波，以V1、H、川、aVF导 联为明显。f波的振幅多在0.10.5毫伏之间，远较 F波为 小，通常把大于 0.1 毫伏者称粗颤，把小于 0.1 毫伏者称细 颤；心房频率在 350600次/分之间，f波越纤细频率越 快， f 波粗大则频率较慢。故可以低于350 次/分或高于 600次/分。f波之间无等电位线；P -P间期绝对不齐，在f波 不显或由于心室率过快 f波观察不清时，可结合 P波消失而 作出此诊断；心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为 三种类型：慢速型为心室率W10次/分，一般在60100次/分之间。 快速型为心室率在
9、100180 次/分之间。 特快型为 心室率在180次/分以上；若同时伴有 F波，则称之为不 纯性心房颤动或心房扑动颤动。8、房室交界性心动过速持续性房室交界性阵发性心动过速：呈现一系列快速整齐的室上性搏动，频率约150200次/分，节律绝对整齐。房室交界性逆行 P'波可有:A、房室交界性逆行 P'波出现在QRS波群之前，P-R间期v 0.12 秒；B、QRS波群前后无P'波，波融合于QRS波群之中， 此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断；C、逆行性P'波出现于QRS波群之后，常在ST段上，RP 间期0.12秒， 较常见。QRS波群一般正常，若伴有室内差异性传导
10、则 QRS 波群表现为畸形宽大。短暂性房室交界性阵发性心动过速：具有房室交界性早搏的心电图特征，并且连续出 现三次或三次以上，具有突然发作及终止，发作终止后有一 类代偿间歇的特点。在同一心电图描记中常有单个早搏存 在。发作时的频率一般在 100150次/分之间，R-R间期 常不很规则。双重性室上性心动过速：心房由心房内节律 点控制，从而在图形上出现房性 P 波，亦可由房室交界上部 的节律点控制，表现为出现一系列逆行性P'波；心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制， QRS 波群形态呈室上 性；表现的类型：A、房一结双重性心动过速，一般是房 内节律点控制心房，房室交界性节律点控制心室，两者发生 分离。亦可以表现为一种心动过速终止后另一种心动过速才 发作。B、结一结双重性心动过速，发作表现为房室交界区 内有两个节律点，一个控制心房产生逆行性P'波，另一个控制心室产生室上性 QRS 波群，两者发生分离，亦有一种心 动过速发作终止后另一种心动过速才发作，但此种情况极少 见；两个节律点的频率是不相同的，但均在150250次/ 分之间。扫下方二维码加入中国医促会心律与心电分会官微