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附件4COVID-19流行病学调查表姓名： 性别： 手机：身份证号码： 填表日期：一、体温： （体检当日测温后填写）其他症状：二、近期是否有发热、咳嗽等症状：否是；近期是否就诊：否是（医院名称： 时间： 诊断结果： ）三、是否做过核酸检测？否是（检测时间地点： 检测结果： ）四、14天内是否有疫情高中风险地区旅居史？否是（地区名称： 进入建平时间： 隔离时间：交通工具：飞机、火车、公交车、地铁）五、14天内是否有境外旅居史？否是（国家名称： 入境日期： 隔离时间：返回朝阳日期： ；航班号、 火车车次： ）六、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史? 否是七、14天内，是否接触过疫情高中风险地区旅居史的人？否是（姓名： 关系 ： 时间： 地点： ）八、14天内，家属是否有第四条、第五条、第六条、第七条情况？否是九、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所：否是（具体情况： ）十、其他补充：11、 本人承诺：填报内容完全真实，如有虚假，本人愿承担由此产生的一切后果。承诺人（签名手写）：2