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1、附件1慢阻肺患者登记表基本信息身份证号：姓名： 性别： 男女 出生日期：年月日民族： 汉族 其他民族，请说明 婚姻状况： 未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居职业： 农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员 军人其他劳动者在校学生 未就业11家务1!离退休人员工作单位：户口地址： 省 县/区 乡镇/街道 村/居委会一号实际居住地址： 省 县/区 乡镇/街道 村/居委会一号（与户口地址不一致者填写）本人联系电话：系人女4名： 联系人电话：门诊号：»!： 疾病信息诊断结果（可多选）： 慢阻
2、肺 肺气肿 慢性支气管炎哮喘诊断依据（可多选）：临床症状 肺功能检查 胸部X线检查 胸部CT检查 血气分析其他实验室检查：如血常规、痰培养等不详 8死亡补发病使用支气管扩张剂后肺功能检查结果FEVi/FVC:诊断时间：口年月日诊断机构级别：三级医院二级医院 乡镇卫生院/社区卫生服务机构村卫生室其他医疗 卫生机构未就诊诊断机构名称：是否死亡：是死亡时间_年月口因W原因： 否报告人员姓名：报告日期：年月日慢阻肺患者登记表填表说明：1 .被乡镇及以上医疗机构诊断为“慢阻肺”或“肺气月中”或“慢性支气管炎”的患者应 填写本表。2 .各项目均为必填项，不知道则靠右填写-9。3 .身份证号、姓名、性别、出生日期均以身份证信息为准。4 .诊断结果可多选。若明确诊断为慢阻肺，则依据慢阻肺诊断填写诊断依据、诊断时间、诊断机构等相关信息；若未诊断为慢阻肺，则相关诊断信息以先确诊的 “肺气月中”或“慢性支气管炎”的诊断为准。5 .如果诊断依据中选择了 “肺功能检查”，则必须填写使用支气管扩张剂后肺功 能检查结果FEV1/FVC”值。6 .诊断时间填写患者在该医疗机构的首次确诊时间。门诊患者以门诊就诊日期为准，住院患者以入院日期为准。精品资料Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！