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1、阳泉市妇产医院手术安全核查表科 别 患者姓名 性别 年龄 岁住院号 麻醉方式 手术者手术方式 手术日期 年 月 日麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是口含口是口含口是口含口手术方式确认：是口 否口手术方式确认：是口否口实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是口含口是口含口是口含口手术用药、输血的核查：手术知情同意：是口 否口是口含口麻醉知情同意：是口 含口手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：麻醉方式确认：是口 否口手术医师陈述：是口含口麻醉设备安全检查完成：预计手术时口手术标本确认：是口 否口
2、是口含口预计失血量口皮肤是否完整：是口 含口皮肤是否完整：是口 含口手术关注点口各种管路：中心静脉通路 口术野皮肤准备正确：其它口动脉通路口是口含口麻醉医师陈述：气官插官伤口引流口 胃管口静脉通道建立完成：麻醉关注点口尿管口其他是口含口其它口患者去向：麻醉恢复室 口患者是否有过敏史：手术护士陈述：病房口ICU 口是口含口物品灭菌合格口急诊口 离院口抗菌药物皮试结果：后口无口术前备血：后口无口假体口/体内植入物口 /影像学资料口输血知情同意：是口 含口其他：仪器设备口术前术中特殊用药情况口其它口是否需要相关影像资料：是口含口其他：其他：手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名手术医师签名麻醉医师签名手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名巡回护士签名填表说明：1、基本信息由临床医师填写；2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。 可编辑