沈阳市医保零星医疗费报销个人转账单.doc

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零星医疗费报销个人转账单沈阳市社会医疗保险管理局：今有参保人同志发生的医疗费用已在贵局报销结算， 现申请以银行卡转账支付方式将报销款支付给本人（代办人）。银行卡持卡人姓名：持卡人身份证件号码：银行卡卡号：患者本人或代办人签字及按手印：患者本人或代办人联系方式：1.（移动电话）2.（固定电话）注：医保局具体留存信息见附表