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1、精品文档第九小学沙盘游戏反馈表姓名： 性别：年龄：对话时长：分钟活动时间:丿序号你喜欢这次沙盘活 动吗？应答备注2如果让你给作品起 个名子你认为是什 么？3整个作品中你最满 意的是哪部分？4活动中最让你开心 或者感动的事情是 什么？5完成作品后，你有什 么感觉？第九小学沙盘游戏反馈表姓名： 性别：年龄：对话时长：分钟活动时间:序号你喜欢这次沙盘活 动吗？应答备注2如果让你给作品起 个名子你认为是什 么？3整个作品中你最满 意的是哪部分？4活动中最让你开心 或者感动的事情是 什么？5完成作品后，你有什 么感觉？克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表1记录人：贾善娟来访者个人基本信息时间地点姓名性别出生
2、年月年龄班级：家庭信息：。来访者所完成沙盘的基本信息开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型干模具总数第一个模具取后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类具体模具及数量分类总数备注人物类1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、 民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、 漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）动物类1.四脚动物（）2.鸟类（）3. 昆虫（）4. 水族（）5. 爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动 物（）8.拟人化动物（）9.动物的各部位和损坏动物（）植物类1.树木（）2. 花卉（）
3、3.草本（）4.蔬菜瓜果（）建筑物类1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3. 不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物（）家具与生活用品类：1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品 （）5. 服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9.通信定位（）10.反光物（）11 休闲娱乐（）交通运输工具类：1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）石头贝壳类：1.石头（）2.贝壳（）其他：精品文档精品文档克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表2记录人：贾善娟姓名：性别：年龄:序号项目内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流记
4、录人：贾善娟来访者个人基本信息时间地点姓名性别出生年月年龄班级：家庭信息：。来访者所完成沙盘的基本信息开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型干模具总数第一个模具取后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类具体模具及数量分类总数备注人物类1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、 民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、 漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）动物类1.四脚动物（）2.鸟类（）3. 昆虫（）4. 水族（）5. 爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动 物（）8.拟人化动物（）9.动物的各
5、部位和损坏动物（）植物类1.树木（）2. 花卉（）3.草本（）4.蔬菜瓜果（）建筑物类1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3. 不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物（）家具与生活用品类：1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品 （）5. 服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9. 通信定位（）10.反光物（）11休闲娱乐（）交通运输工具类：1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）石头贝壳类：1.石头（）2.贝壳（）其他：姓名：性别：年龄:序号项目内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流记录人：贾善娟来
6、访者个人基本信息时间地点姓名性别出生年月年龄班级：家庭信息：。来访者所完成沙盘的基本信息开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型干模具总数第一个模具取后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类具体模具及数量分类总数备注人物类1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、 民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、 漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）动物类1.四脚动物（）2.鸟类（）3. 昆虫（）4. 水族（）5. 爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动 物（）8.拟人化动物（）9.动物的各部位和损坏动物
7、（）植物类1.树木（）2. 花卉（）3.草本（）4.蔬菜瓜果（）建筑物类1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3. 不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物（）家具与生活用品类：1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品 （）5. 服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9. 通信定位（）10.反光物（）11休闲娱乐（）交通运输工具类：1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）石头贝壳类：1.石头（）2.贝壳（）其他：姓名：性别：年龄:序号项目内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流记录人：贾善娟来访者个人基本信
8、息时间地点姓名性别出生年月年龄班级：家庭信息：来访者所完成沙盘的基本信息开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型模具总数第一个模具取后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类具体模具及数量分类总数备注人物类1.宗教、神话人物（）2.普通人（）3.不同时代、种族、 民族、文化背景的人物（）4.不同职业的人（）5.幻想、 漫画卡通人物和神奇人物（）6.战斗格斗人物（）7.死亡象征物（）8.肢体部位（）动物类1.四脚动物（）2.鸟类（）3. 昆虫（）4. 水族（）5. 爬行类和两栖动物（）6.神话、幻想动物（）7.史前动 物（）8.拟人化动物（）9.动物的各部位和损坏动物（）植物类1.树木
9、（）2. 花卉（）3.草本（）4.蔬菜瓜果（）建筑物类1.现代化都市建筑（）2.田园风光建筑（）3. 不同国家、民族、宗教风格建筑（）4.公共设施类连接物与障碍物（1）家具与生活用品类：1.家具（）2.家用电器（）3.生活设施（）4.生活用品 （）5. 服饰（）6.照明物（）7.体育器材（）8.乐器（）9. 通信定位（）10.反光物（）11休闲娱乐（）交通运输工具类：1.陆路交通（）2.水上交通（）3.军事交通（）石头贝壳类：1.石头（）2.贝壳（）其他：姓名：性别：年龄:序号项目内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流精品文档精品文档克拉玛依市第九小学沙盘成品照片记录时间：记录人：正面图俯视图侧面图精品文档克拉玛依市第九小学沙盘活动小结时间：记录人：沙盘活动小结