1、视光师： 日期： 年 月 日客 户 资 料姓名：性别：出生年月：身高：电话：职业：年级：地址：E-mail/QQ：屈光不正历史视远情况症状年限：1年口2年口3年口5年以上口10年以上口清晰程度：好口不好口 一般口视近情况症状年限：1年口2年口3年口5年以上口10年以上口疲劳程度：无疲劳非常疲劳模糊比较模糊口眼 病 史高血压：有无不 详口糖尿病：有无不详口青光眼：有无不详近视手术：有无口角膜炎：有无不 详口圆锥角膜：有无不详 家族史：有无不详 干眼症：有无口斜弱视：有无不 详口白内障：有无不详口有无相关治疗/训练：有无不详口就 诊 配 镜 目 的复查 换眼镜（镜框损坏/镜片磨损/度数不够/视近疲
2、劳/更换款式） 太阳镜近用口 看书口 电视口 电脑口 手机口 麻将娱乐口室内工作口 作业口光敏感口其他远用口 开车口 运动口 防护口 抗紫外线口 户外工作口 灰尘多口光辐射口其他视力矫正目标：清楚口 舒适口 训练口 控制口 防护口 亮度口主诉症 状要求工作环 境室内口 室外口习惯阅读距离cm近距离工作时间 每天min旧镜处方 远近多口戴镜时间：年/月 使用周期年/月 成品镜使用：有口无口前两次眼镜处方情况：有变化无变化口更换周期：年/月框架0D：PD：VA:VA:OS：PD：镜宽：镜咼：梁宽：PH:ADD:隐形OD：特殊佩戴口交替佩戴口OS：日常佩戴口夜间佩戴口镜片类型：单焦口双焦口多焦口离焦
3、口全焦口 染色/变色/墨镜口蓝光口 材质：玻璃口树脂口 PC TR口板材口合金口钛口天然口木材口 舒适程度：好口 一般口差口旧镜磨损变形：无口 一般口严重口视光中心验光检查单预 检主视眼所看到的东西会更多被大脑优先接受，成像分析和定位。OD口OS 口裸眼视力0D：OS：OUV：戴镜视力OD：OS：OUV：屈遮盖动口客观OD:P光实验不动口验光OS:D检综合验光OD:pppOD:查MVMPAOS:FCCOS:检杳项检查结果参数正常数值参数Worth4 点2L/3R/4正常/5不融像远水平+ 1-3近水平0-6AC/A/D(+1.00-1.00) /235/D调节性集合/调节NRA负相对调节0D:
4、OS:OU:+2.25D+2.50视BCC调节反应0.25D+0.75D功PRA正相对调节OD:OS:OU:A2.50D台匕 冃匕AMP调节幅度15-0.25* 年龄检BFA调节灵活度OD:OS:OU:单眼12cmp双眼8cmp查NPC集合近点破裂：恢复：5 cm/ 2.5cm,7 cm/ 3cmBI聚散力（远用）破裂（模糊）：恢复：-/73/42B0聚散力（远用）模糊：破裂：恢复：9A4/19A8/10A4BI聚散力（近用）模糊：破裂：恢复：134/214/135B0聚散力（近用）模糊：破裂：恢复：175/216/117PRC:NRC:PFC:NFC:其他诊断远 0D：VAADDp nADDP H用 OS：VA配近 OD：VA镜用 OS：VA处建议方镜框镜片
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