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1、单用途卡发卡企业备案表备案编号（备案机关填写）： 企业名称（中文）组织机构代码所属行业法定代表人姓名身份证件号码企业住所联系电话邮政编码注册资本售卡场所地址（可附页）兑付场所地址（可附页）工商注册登记日期工商注册登记号上年度营业收入上年度发卡金额上年末预收资金余额是否品牌或集团经营备注：填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签字、盖章。备案机关签 章年 月 日单用途卡发卡企业备案表背面本企业作如下承诺：一、遵守单用途商业预付卡管理办法（试行）及相关法律法规。二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖单用途卡发卡企业备案表。三、在备案表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的
2、所有材料是完整的、准确的、合法的。四、单用途卡发卡企业备案表上填写的任何事项发生变化之日起，15日内到备案机关办理单用途卡发卡企业备案表变更手续；终止发卡业务的，办理注销手续。如违反上述承诺，将承担一切法律责任。发卡企业签字、盖章 年 月 日单用途商业预付卡行业分类表零售业综合零售百货、超市、杂货店、便利店专门零售食品、饮料、烟草制品、纺织、服装、日用品、文化体育用品及器材、医药及医疗器材、汽车及零配件、摩托车及零配件、机动车燃料、家用电器及电子产品、五金、家具、室内装饰材料无店铺及其他零售业互联网零售、邮购、电视零售、旧货零售、生活用燃料零售住宿和餐饮业住宿业旅游饭店、一般饭店餐饮业正餐服务、快餐服务、饮料和冷饮服务、餐饮配送服务居民服务业居民服务业家庭服务、洗染服务、理发及美容服务、洗浴服务、保健服务、婚姻服务修理业汽车摩托车修理与维护、计算机和办公设备维修、家用电器维修、其他日用产品修理业其他服务业清洁服务发卡企业单用途卡业务报告表（20XX年度）企业基本情况企业名称（中文）备案编号联系人联系方式营业收入资产总额发卡业务开展情况发卡金额记名卡不记名卡发卡数量记名卡不记名卡预收资金余额预收资金管理情况资金使用情况资金安全保障措施 注意事项： 以上数据均为上一会计年度。发卡企业签字、盖章 6