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1、支气管哮喘的临床诊治与分析 支气管哮喘是常见的、多发的呼吸系统疾病，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症、气道痉挛和气道反应性增加的疾病，可引起反复发作性的喘息、气急、胸闷等1。支气管哮喘包括内源性哮喘、外源性哮喘和混合性哮喘，GINA方案虽已施行多年，但仍没有得到有效的控制，特别是南疆地处塔克拉玛干沙漠边缘，气候干燥少雨，风沙大，浮尘天气长，大多居住地在海拔在12002000m之间，加大了控制哮喘的难度。而过敏性疾病是导致或诱发支气管哮喘(外源性哮喘)的重要病因。因此，在执行GINA方案控制哮喘的同时，积极预防和治疗过敏性疾病也必不可少。 1定义 国外支气管哮喘患病率，死亡率逐渐上升，全
2、世界支气管哮喘者约1亿人，成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病。我国的哮喘发病率为1%，儿童达3%。 从狭义考虑，哮喘的定义应为：机体由于外在或内在的过敏原或非过敏原等因素，通过神经体液而导致气道可逆性的痉挛。临床上表现为屡次反复的阵发性胸闷，伴哮鸣音并以呼气为主的呼吸困难或兼有咳嗽者。 从广义来研究则哮喘的临床表现由许多不同程度的病理生理变化而形成的综合征，例如：支气管平滑肌痉挛、气道粘膜水肿、粘液分泌增多、粘膜纤毛功能障碍、支气管粘膜肥厚、支气管粘液栓塞等等，根据各种病理生理变化程度不同即可导致临床上不同程度的哮喘症候群，重者表现为急性严重的哮喘持续状态，轻者仅表现为胸闷，有些则表现为以咳嗽
3、为主。而一般常见的所谓支气管哮喘，则常指狭义的定义。 2临床资料 2.1一般资料2009年1月2010年1月期间在我院住院的143例支气管哮喘患者，其中男82例，女61例;年龄最大56岁，最小5岁，儿童17例。合并过敏性鼻炎61例，荨麻疹4例，食物过敏诱发哮喘9例(白酒、海鲜、蘑菇等)，职业性哮喘6例(油漆、鸽毛、轧花工等)，运动诱发过敏性哮喘4例均为学生，药物过敏2例，呼吸道感染诱发哮喘35例，不明过敏源22例。其中53例有家族史。 2.2诊断方法详细询问病史，包括接触史、过敏性疾病史、家族过敏史和哮喘的发作频率与诱因等，临床表现，对于不典型的患者还要依据肺功能和支气管扩张试验。 2.3哮喘
4、病情严重程度的分级以中华医学会呼吸病学分会哮喘学组根据GINA制定的支气管哮喘防治指南中的标准评判2，间歇发作42例，轻度持续56例，中度持续37例，重度持续8例。 2.4治疗方法所有病例均进行雾化治疗,雾化用受体兴奋剂(布地奈德/异丙托溴胺/喘乐宁);抗感染治疗64例(头孢类/喹诺酮类);抗过敏治疗131例(富马酸酮替芬/氯雷他啶);白三烯拮抗剂93例(孟鲁司特);激素类使用吸入剂舒力迭(沙美特罗/氟替卡松)130例(除外呼吸衰竭患者9例和低龄儿童4例);使用静脉用药61例(甲基强的松龙/地塞米松);使用茶碱制剂113例(氨茶碱/多素茶碱)。 2.5转归与并发症达到控制水平27例,部分控制1
5、14例(住院时间335天)，死亡2例。其中并发气胸1例，肺纤维化2例，肺气肿6例，肺心病11例。 3讨论 支气管哮喘的病因大致可分如下几点： 3.1吸入物:吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性哮喘的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等，此外，非特异性的尚有甲醛、甲酸等。 3.2感染:哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。 在哮喘患者中，可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE，如果吸入相应的抗原则可激发哮喘。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸
6、道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。在乳儿期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒）感染后，表现哮喘症状者也甚多。由于寄生虫如蛔虫、钩虫引起的哮喘，在农村仍可见到。 3.3食物:由于饮食关系而引起哮喘发作的现象在哮喘病人中常可见到，尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。 3.4气候改变:当气温、温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。 3.5精神因素:病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使哮喘发作，一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或
7、过度换气所致。 3.6运动:约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘，或称运动性哮喘。典型的病例是在运动610分钟，停止运动后110分钟内支气管痉挛最明显，许多患者在3060分钟内自行恢复。运动后约有1小时的不应期，在此期间40%50%的患者再进行运动则不发生支气管痉挛。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现，但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。本病多见于青少年。如果预先给予色甘酸钠、酮替芬或氨茶碱等，则可减轻或防止发作。有关研究认为，剧烈运动后因过度通气，致使气道粘膜的水分和热量丢失，呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过
8、高，导致支气管平滑肌收缩。 3.7哮喘与药物:有些药物可引起哮喘发作，如心得安等因阻断2-肾上腺素能受体而引起哮喘。约2.3%20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下，因而又将其称为阿司匹林三联症。其临床特点有：服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘，症状多在用药后2小时内出现，偶可晚至24小时。患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能有交叉反应；儿童哮喘患者发病多在2岁以前，但大多为中年患者，以3040岁者居多；女性多于男性，男女之比约为23；发作无明显季节性，病情较重又顽固，大多对激素有依赖性；半数以上有鼻息肉，常伴有常年性过敏性鼻炎和（或）鼻
9、窦炎，鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发。 4预后 早期诊断，及早治疗：对于症状不明显或不典型的患者(如表现为单纯咳嗽，发作性胸闷或运动后气促胸闷等)应及早作出诊断。研究表明对于确诊的支气管哮喘患者，越早使用气道抗感染治疗(吸入糖皮质激素)对其日后肺功能的损害(包括肺功能的恢复及儿童随年龄肺功能的增长)越小，因而对绝大多数患者(除了少数处于“间歇”期外)，一经确诊，就要进行抗感染治疗。随着特异性免疫治疗的规范化，它可能成为变应性哮喘患者三级预防的一个有效措施。 参考文献 1蔡柏蔷.呼吸内科.北京：中国协和医科大学出版社，2000,387-445 2中华医学会呼吸病学分会哮喘组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008,3:177-185 3俞森洋.现代呼吸治疗学.北京：科学技术文献出版社，2003，1-635 / 5文档可自由编辑打印