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1、残胃癌致病因素分析及预防对策 作者：唐毓林，叶海洪，李振洪，张涌泉，甘雨，许景洪，李立志，黄文文，黄正锋【摘要】 目的 探讨残胃癌发病原因及其预防措施。方法 对30例残胃癌的临床病理资料及化验结果进行回顾性分析。结果 残胃癌以腺癌为主，多见于胃空肠吻合口，距第一次手术时间平均为16.8年；原行Billroth-式胃手术25例；残胃过大23例；不吸收缝线残存及异物反应19例；幽门螺杆菌（HP）感染20例。结论 残胃癌的发生与十二指肠胃返流、胃内细菌过度生长、胃粘膜细胞营养环境改变、HP感染、残胃过大、不吸收缝线残存及距第一次手术时间长等因素有关。针对病因进行预防可望减少残胃癌的发病。 【关键词】
2、 肿瘤，残余；胃肿瘤；病因；预防；腺瘤；胃切除术胃部分切除术后易发生残胃病变，残胃癌是主要病变之一， 已成为胃外科的新课题。1922年由Balfour首先描述，国内陈寿康于1974年首次报道。近年来大量资料显示1,2，胃切除使残胃癌发病呈增高趋势，其发生率为0.6%21.4%。现将19862006年我院收治的30例残胃癌资料，结合国内外文献作回顾性分析，探讨影响残胃癌发病的可能因素及其预防措施。1 资料与方法1.1 临床资料 本组30例残胃癌患者，其中男23例，女7例。年龄4179岁，平均56岁。手术原发病均是溃疡病患者。原溃疡位于十二指肠球部21例，胃窦部4例，胃体部2例，复合溃疡例。残胃癌
3、发生距第一次手术时间：510年2例，1115年7例，1620年16例，2125年5例，平均16.8年。1.2 手术探查结果 原手术方式：原行Billroth-式胃手术25例，Billroth-式胃手术4例，Billroth-式加胃迷走神经切断术1例。残胃大小：按术中所见的解剖标志及残胃容积判断，残胃>50%占23例，残胃<50%占7例。残胃癌发生部位：胃空肠吻合口23例，其中6例累及输入袢，5例累及输出袢；胃十二指肠吻合口1例，近贲门小弯侧1例，胃体2例，全残胃2例，贲门部1例。不吸收缝线残存及异物反应：本组有19例残胃癌组织中发现不吸收缝线残存，残存缝线的周围有明
4、显的炎症反应，组织增生、水肿明显。镜下可见粘膜充血、水肿，部分呈萎缩性炎症改变。残胃癌病理类型及临床分期：高、中分化腺癌5例，低分子腺癌18例，粘液腺癌4例，印戒细胞癌3例。根据国际TNM分期标准，期2例，期8例，期12例，期8例。1.3 幽门螺杆菌（HP）检测结果 术前行13C尿素呼气试验，阳性21例，阴性9例；术前胃镜下活检残胃粘膜组织作快速尿素酶试验，阳性22例，阴性8例；术后组织切片作Giemsa染色见典型HP占21例，9例未见典型HP。以上3项中任何2项阳性,可诊断为HP感染，本组20例符合HP感染的诊断。2 讨论 残胃癌分为狭义残胃癌和广义残胃癌两个概念，前者是指因胃良性病变而行胃
5、大部切除术后5年以上，在残胃发生的原发肿瘤；后者还包括因胃癌或者其他恶性病变而行胃部分切除后，在残胃出现的原发性胃癌，多发生于术后10年以上3。好发部位是胃空肠吻合口，其次是胃体和贲门部，亦可弥漫发生于整个残胃，以腺癌为主。影响残胃癌发生的因素较多，病因复杂，针对病因采取预防措施可望减少残胃癌的发病率。2.1 残胃癌的致病因素2.1.1 十二指肠胃返流 胃大部分切除术后，残胃由于解剖生理改变，失去幽门的抗返流作用，存在不同程度的十二指肠胃返流现象。对不同术式的胃肠吻合术后返流定量研究表明4，不同的胃肠吻合术后返流程度有差别，返流量由高至低排列分别为Billroth-式吻合、Billroth-式
6、吻合、Roux-en-y吻合，三者之间、两两之间差异有显著性。Aoyagi等5研究表明Billroth-式胃肠吻合术后残胃癌的发生与十二指肠胃返流有关。在十二指肠胃返流中，造成粘膜癌变的因素较复杂。动物实验研究发现6，胰十二指肠液返流组的大鼠癌变发生率高达71.4%，认为胰液有诱发粘膜癌变的作用。另一方面，Dixon等7研究表明，胆酸对胃粘膜有破坏作用，胆汁和十二指肠液的返流在胃炎、胃溃疡、慢性胃炎、返流性食管炎、食管癌和胃癌的发病机制中起一定的作用，并证实胆酸会促进细胞增生，提高细胞对致癌物的敏感性；脱氧胆酸在胃粘膜癌变过程中有增强作用。Powolny等8也报道胆汁对胃粘膜也有较强的破坏作用
7、，从形态学角度研究发现胆汁与胃粘膜接触后胆盐使表皮细胞大量溶解，细胞核变形或消失，造成永久性细胞损害。 胃大部切除后，由于碱性肠液、胆汁等长期返流、浸泡,引起吻合口附近胃粘膜发生残胃炎、肠腺化生、腺体囊性变、不典型增生腺瘤样变，以致癌变等一系列病理变化。本组30例胃手术后均存在十二指肠胃返流的病理基础，尤其是返流量最大的Billroth-术占25例，提示十二指肠胃返流与残胃癌的发生密切有关。2.1.2 胃内细菌过度生长 胃大部切除术后，切除了大部酸分泌腺体，加之胃肠吻合术后存在不同程度的十二指肠液返流，胃内pH值较高。胃内pH值是决定胃内菌群的主要因素，pH值>4的胃液总菌数较正
8、常人胃液的总菌数增高。较高的胃内pH值使下消化道的一些细菌，如粪链球菌、厌氧菌、硝酸盐还原菌等，得以定居于胃内。Watt等9认为残胃内大便菌群定植可催化亚硝基反应，促进亚硝酸盐和N-亚硝基化合物的形成，而亚硝酸胺是目前公认的致癌物之一。其次大便菌群中的某些细菌还能分解返流入胃的结合型初级胆酸，形成游离型次级胆酸，如脱氧胆酸、石胆酸，后者既会损伤胃粘膜屏障，又能诱发粘膜癌变。2.1.3 HP感染 自从1983年Warren和Masrshall首先从人胃粘膜活检组织中分离出HP以来，大量的研究证实了HP感染和胃癌形成之间的相关性10。目前，HP被认为是一个确定的致癌因素，也是胃粘膜发生癌变的导火线
9、。因为流行病学资料支持HP感染与慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都有一定的病因学联系。此外，分子生物学方面的研究显示HP可以通过不同途径造成上皮细胞DNA复制异常或基因突变。HP感染的胃粘膜增殖细胞核抗原(PCNA)过度表达，提示细胞增殖速度加快，可使DNA复制过程中错误概率增高，也可使DNA对外界致突变物或致癌物的敏感性增强。虽然残胃癌由于行胃大部切除术后，手术重建造成残胃内环境改变，胃粘膜去神经、去血管等，但Youngho等11研究发现HP感染是残胃粘膜发生慢性活动性炎症细胞增殖的原因之一。许多学者1214采纳HP根治疗法作为降低残胃慢性活动性炎症细胞增殖发生率的举措，效果显著。本组20例有HP
10、感染，说明HP与残胃癌的发生密切有关。2.1.4 胃粘膜细胞营养环境改变 胃泌素能够刺激胃泌酸部位粘膜和十二指肠粘膜的DNA、RNA和蛋白质的合成，从而对胃粘膜起到营养作用，它是胃手术后胃粘膜细胞激素改变的主要激素。有学者认为15，胃泌素的营养作用可能是通过增加胃粘膜血流量，促进由致癌物质损伤的胃粘膜愈合，增加胃酸分泌等作用来抑制胃癌的发生。胃大部切除术切除了胃窦以后，胃泌素分泌水平明显低下（减少50%70%），胃泌素具有的强固胃粘膜屏障、营养胃粘膜上皮细胞和抵抗H+逆弥散作用大大削弱，残胃粘膜和壁细胞丧失了胃泌素的营养作用，胃粘膜的抗损伤机制受到不同程度的削弱，使残胃易发生癌变。2.1.5
11、残胃过大 胃大部分切除术是我国外科治疗胃十二指肠溃疡最常用的方法，一般切除远侧胃的60%70%，包括胃体的大部，整个胃窦部、幽门及部分十二指肠球部。胃体部的切线一般在小弯侧为胃左动脉向胃壁发出分支靠近贲门侧的第一分支和第二分支之间，在大弯侧为胃网膜左右动脉交界处的胃体“无血管区”再向左侧的胃网膜左动脉向胃壁发出的第一和第二垂直分支之间。达此范围，切除胃为60%左右。如果切除范围未达到要求，胃切除不够，残胃过大，术后胃酸分泌仍较多，尤其是十二指肠溃疡患者，术后极易引起吻合口溃疡。大量胃酸对吻合口的反复刺激，也可促使吻合口溃疡癌变。本组残胃>50%的有23例，占76.67%，说明残胃
12、过大也是残胃癌发生的原因之一。2.1.6 不吸收缝线残存及异物反应 不吸收缝线残留及其引起的异物反应是残胃癌发生的另一重要因素，本组19例患者存在这一因素。残胃内丝线残留刺激局部发生组织反应，引起不同程度残胃吻合口炎及粘膜损害, 在缝线残留处均有明显炎症、糜烂、溃疡、肉芽肿等改变，镜下可见粘膜充血、水肿，部分呈萎缩性炎症改变。在其他因素和异物反应共同作用下，残胃逐渐形成慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和不典型增生，最终导致残胃癌的发生。2.1.7 距第一次手术时间长 目前，残胃是胃癌癌前状态这一观点已被多数学者公认。胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高，一般认为多在1020年时段，也有人认为1
13、6胃大部切除患者只要生存时间足够长就会不可避免地发生残胃癌。本组平均16.8年，手术时年龄在50岁以上者居多。证明残胃癌与术后间隔时间的递增成正比，尤其是术后10年以上者发生癌变的危险性大为增高。而且初次手术时的年龄对该病的发生也有一定影响。首次手术时年龄越大，癌变的间隔期越短。2.2 预防措施2.2.1 严格掌握良性病胃切除手术适应证，规范操作，避免切除范围不足 过去认为早期胃切除可以预防消化性溃疡恶变的观点应予摒弃，可择期手术的良性胃病患者，于45岁以后再考虑手术较合适。溃疡病，尤其是十二指肠球部溃疡行胃切除术，切除范围应不<60%，确保达到手术降酸的目的。2.2.2 胃肠道
14、重建要避免十二指肠胃返流 基于Billroth-式胃手术后返流率几乎达100%，Billroth-式达23%，胃手术后胃肠道重建应避免以上术式，尽量采用长袢Roux-en-Y式或Billroth-Braun胃空肠吻合法或直接选择高选择性迷走神经切断术，以减少或避免十二指肠胃返流，减少残胃癌发生的可能。2.2.3 熟练掌握吻合技能 胃肠道重建吻合时，要提高吻合技巧，避免组织层次错位重叠，减少瘢痕组织形成；改用可吸收缝线代替不吸收缝线，消除不吸收缝线残存的刺激，以降低残胃癌发生的危险性。2.2.4 根除HP 流行病学资料支持HP感染与慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都有一定的病因学联系，目前HP被认为是
15、一个确定的致癌因素，也是胃粘膜发生癌变的导火线，因此根除HP可以显著减少粘膜层炎性细胞的浸润， 对于残胃癌的发生有一定的预防作用。2.2.5 定期胃镜检查 胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高，因此，定期胃镜检查意义重大，对残胃癌能做到早发现、早诊断、早治疗。【参考文献】 1 李子禹，胡元龙.残胃癌J.临床外科杂志，2003，11(1)：47-48.2 阳凡.术后残胃病变633例临床分析J.中华内窥镜杂志，2001，18(5)：300-301.3 刘倩，王琦.胃癌M.北京：人民卫生出版社，2004：552.4 Kenichiro Fukuhara, Harushi Osugi, Nobu
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