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1、腹腔镜胃癌根治术后的临床护理【摘要】 目的探讨腹腔镜胃癌根治术后临床护理的方法。方法对116例胃癌患者进行常规护理，并注意与腹腔镜技术相关的并发症观察，有针对性地进行护理。结果患者术后生命体征平稳，术后并发症发生率为7.76%，所有患者均康复出院，无死亡病例。结论腹腔镜胃癌根治术后的精心、周密护理，是患者顺利康复的重要保证。 【关键词】 胃癌;腹腔镜手术;护理胃癌是严重危害人类健康的恶性疾病之一，占消化道肿瘤的首位，目前手术治疗仍是治疗胃癌的主要手段。腹腔镜技术经过近年来的不断发展，在临床上已有普遍开展的趋势，腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术相比有着共同点，但同时也有很多的不同点1，而正是这些
2、不同点，给临床护理工作提出了新的要求。针对这些不同点，有重点的为患者提供术后的临床护理，对于患者的术后并发症的预防和预后都有着十分重要的意义。1资料与方法1.1临床资料我科2006年 3月2009年9月行腹腔镜胃癌根治术 116例患者，其中男75例，女41例，年龄1782岁，平均 53.6 岁。肿瘤位于胃底及贲门部31例，胃体部33例，胃窦及幽门42例。行根治性全胃切除术46例，近端胃大部切除术28例，远端胃大部切除术42例。术前均常规行上消化道钡餐及电子胃镜或超声胃镜检查，明确病变部位及病理类型，病理检查确诊为胃癌。1.2手术方法气管插管全麻，仰卧位双腿略分开。脐下缘切口刺入气腹针建立 CO
3、2气腹，气腹压力 1.62kPa 置入5个trocar 进行腹腔的探查及肿瘤定位、淋巴结清扫，腹腔内操作完成后，通过上腹部5cm辅助切口整块移除网膜及切除胃大部组织并完成消化道重建。术后常规腹腔内放置引流管，一般由两侧腹部腋前线戳口引出。1.3术后并发症本组术后有 9例发生了并发症，并发症发生率为7.76%(9/116)，分别为皮下气肿1例、吻合口瘘1例、胃蠕动无力症1例、腹腔积液 2 例、肺部感染1例、切口感染3例。发生术后并发症的患者经治疗后均痊愈出院。术后无死亡病例。2术后护理2.1术后护理常规术后全麻护理常规，患者取平卧位，头偏向一侧，常规心电监护，持续低流量吸氧，观察血压、脉搏、呼吸
4、等生命体征，及时准确地记录胃管、尿管及引流管引流液的量及性状。特别应当注意的是呼吸情况和血氧饱和度的监测，有文献报道腹腔镜手术后有发生高碳酸血症的危险2,3，从而影响患者的呼吸功能，导致酸碱平衡失调、肺部并发症增多等，虽然其发生率不高，但后果较重，仍需引起重视4，术后的密切监护、及时发现对于预防高碳酸血症的发生是非常重要的。轻症的高碳酸血症表现为头痛、气促、胸闷、发绀等，严重的表现为呼吸困难烦躁不安、昏迷、血压下降5。一旦发生，应保持呼吸道通常，清除呼吸道分泌物，持续低流量吸氧，同时查电解质、血气分析，详细记录呼吸情况，报告医师进一步处理。本组病例在术后24h常规进行心电和血氧饱和度检测，同时
5、去枕卧位，持续低流量吸氧，术后624h常规查血气分析，以了解血气情况。在本组病例中，未发现术后高碳酸血症病例发生。2.2引流管的护理2.2.1胃管的护理以往的观点认为，留置胃管对于胃癌手术是必要的，它可以及时将胃内分泌物引流出体外，同时也可以观察引流液的性状，判断术后恢复情况，预防吻合口瘘、吻合口出血等并发症的发生。留置胃管后，多数患者感觉咽喉部不适、疼痛，长期留置还可能导致咽喉部粘膜水肿、口腔溃疡等，有部分患者术后因胃管引起的不适而自行将胃管拔出，给预后造成了一定的风险。在护理中应当向患者详细解释留置胃管的作用，消除思想压力，并时常检查胃管的固定情况，避免脱出。随着快速康复外科（fast t
6、rack surgery）观点的发展和应用6，有学者认为胃癌手术患者不必常规放置胃管，即使放置，也可以在术后早期拔除。本研究中，我们对有10例患者尝试性不放置胃管，术后均未发生吻合口瘘、吻合口出血等相关并发症。此外本组病例中有3例发生术后胃管脱落，2例为术后第2d、第3d患者自行拔出，一例为胃管自行脱落（术后第3d），3例均未重新放置胃管，经观察，未见有相关并发症发生。留置有胃管的患者，术后应当密切观察引流液的性状及引流量。通常在手术后早期（24h内）胃管引流液呈暗红色，后逐渐变为褐色或无色，若在术后早期胃管引流出鲜血，则表明有上消化道出血，特别是吻合口出血，此时应准确记录引流量，并报告医师进
7、行处理。本组病例中有1例发生吻合口瘘（术后第7d），该病例在术后第1d引流暗红色胃液155ml，第23d分别引流出暗褐色胃液120ml和100ml，第4天引流量（20ml）较前明显减少，仍呈暗褐色，第5天和第6天未引流出胃液，并且患者自觉腹痛较术后有所加重，第7天，经检查发现为吻合口瘘。2.2.2腹腔引流管的护理腹腔引流管对于判断术后病情、预防并发症均有着十分重要的作用，腹腔镜与开腹手术在引流管的护理当中没有较大的差异，在护理工作中均需详细记录引流液的性状、引流量以及引流管的通畅情况。引流管比较容易出现的问题是打折、引流管受压或引流管脱落，在护理中应当注意观察引流管的细节，向患者及家属做好充分
8、的解释，在医护人员不在的情况下应当注意不要使引流管受到腹带、身体、被褥等物品的压迫，保持引流管的通常。有报道称7使用引流管固定带可以很好地预防引流管的脱落、打折等情况，使用泡沫敷料包扎可有效减少皮肤不良反应的发生，并增加舒适度8。本组病例采用泡沫敷料包扎引流管处伤口，同时用橡皮膏自制固定带固定引流管，本组病例未发生皮肤不良反应及引流管脱落。另外，在更换引流袋时应当注意严格无菌，腹腔引流管与腹腔相通，一旦污染，将会造成严重后果，有报道认为采用喷雾式的消毒方法，可以更好的对引流管进行消毒9。本组病例中使用了酒精喷雾剂对引流管露出皮肤外的10cm部分进行喷雾消毒，无一例发生引流管处伤口感染情况。2.
9、3腹腔镜胃癌根治术后的特殊护理2.3.1术后疼痛的观察和护理多数文献报道10腹腔镜术后的疼痛症状较开腹手术明显为轻，我们在护理过程中也发现，腹腔镜胃癌根治术后镇痛药的使用较开腹手术为少。腹痛是围手术期护理工作中必须特别注意的症状，应当注意寻找疼痛产生的原因，及时发现问题。腹腔镜手术本身引起的疼痛往往持续时间不长，在术后13d内可自行缓解；由于十二指肠残端瘘、吻合口瘘、腹腔内出血等并发症引起的疼痛程度较重，并有蔓延趋势，或伴有其他症状，应注意及时将异常情况详细准确地报告给临床医师，进行鉴别和处理。本组中的吻合口瘘病例，在术后第三天，腹痛仍未完全消失，并在第五天诉腹痛较前加重，及时报告医师后，行相
10、关检查发现为吻合口瘘。2.3.2术后活动和进食的护理腹腔镜胃癌根治术后胃肠道蠕动功能的恢复相对开腹为快10，但仍有部分患者向护理人员陈述腹胀。除外手术原因，缺少食物刺激、镇痛泵的使用和长期卧床也是发生腹胀的原因，针对这些原因，早期进食、早期下床活动可以促进胃肠道功能的回复，从而减轻腹胀的症状。腹腔镜术后全麻清醒后即可在床上活动，第34d可在床边活动或在护理人员的陪同下离床活动。腹腔镜胃癌根治术后35d如无较重腹胀，可考虑拔除胃管，拔除胃管后即可少量饮水，然后少量流质饮食、全量流质饮食逐渐过渡到软食和普食；饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则，食物以低渣、温和、易消化；避免过甜、过咸、过浓。
11、另一方面，肠梗阻、胃瘫是胃癌根治术后的严重并发症，会产生持久、严重和难以缓解的腹胀11，这种情况应当及时向临床医师汇报，细心处理。2.3.3咳嗽、咳痰的护理全麻术后的患者由于气管插管的刺激、呼吸机的使用等原因，术后常会出现咳嗽、咳痰。对于老年患者及有肺部基础疾病的患者，更应当注意术后的咳嗽和咳痰症状，应鼓励患者咳嗽、排痰，避免痰液长时间的在肺内停留造成坠积性肺炎。在日常护理当中，可翻身拍背，协助患者排痰，必要时雾化吸入，及早预防肺部并发症的发生。总之，腹腔镜胃癌术后的临床护理，有着许多不同于开腹手术的特点，需要护士在工作中密切观察，细心护理，良好、细致和耐心的护理对于患者的快速康复有着十分重要
12、的作用。【参考文献】 余佩武.腹腔镜胃癌根治术的原则与评价J.中国普外基础与临床杂志，2009，19(1):1-5.2张红艳，赵黎丽，王俊晖.腹膜后腹腔镜手术对全麻患者呼吸及循环的影响J.腹腔镜外科杂志，2007，12(5):441-442.3龚昭，张本福，周程，等.腹腔镜手术出现高碳酸血症原因分析及处理方法J.中国普外基础与临床杂志，2006，13(2):128.4金菊香，楼飞刚.腹腔镜手术中高碳酸血症的观察及处理J.中华现代医学与临床， 2005，2(7):66.5许丽丽，杨甲梅，谢峰.快速康复外科在肝胆外科围手术期护理中的应用J.解放军护理杂志，2009，26(3B):30-31.6姜敏
13、，谢海英，张绍庚，等.手助腹腔镜下肝部分切除术的围手术期护理15例J.中国实用护理杂志，2006，22(3):23-24.7金红妍.各种引流管固定带的制作与应用J.护士进修杂志，2008，23(17):1624.8刘娜，曹珊，师兰香，等.泡沫辅料在腹腔引流管周围皮肤护理中的应用J.护理研究，2009,23(9):2481-2482.9李忠.改进引流管的消毒方法J.中华医院感染学杂志，2009，19(3):249.10孙春雷，陈平康，曹华祥，等.腹腔镜与开腹远端胃癌根治术近期疗效对比J.江苏医药，2009，35(2):239-240.11吕铁升，朱小林，赵中华，等.胃癌术后胃瘫的诊治分析J.现代肿瘤医学，2009，17(3):507-508.8 / 8文档可自由编辑打印