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1、个案护理报告题目：原发性肝癌患者个案护理报告姓名：赵志琳专业：护理科室：消化内科二病区工号：5193原发性肝癌患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：上腹部不适伴咳嗽月现病史：患者2月前无明显诱因出现上腹部不适，以右上腹为 主，进食后疼痛加重，办恶心、呕吐，食欲下降，稍有反酸， 伴咳嗽，咳痰，痰稍黄，伴右肩部疼痛，于家中自行抗炎治疗，咳痰、腹痛无明显缓解。遂就诊我院，门诊行胸部CT检查示“肝癌双肺多发转移可能，肾上腺结节，考虑转移”。为求 进一步治疗，门诊以“肝癌肺转移”收入我科。既往史：乙肝携带病史20年，未行抗病毒治疗。否认“糖尿病”病史，否认“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血 史，否认
2、食物药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫 区接触史，否认毒物放射物质接触史，偶尔吸烟，饮酒2两/天x30 年。婚育史：23岁结婚，育有1女，配偶及子女均体健。家族史：父亲因肺癌去世 10余年，母亲及1姐1妹2弟身体健 康。否认家族遗传病传染病等类似疾病史。【初步诊断】1、原发性肝癌并多发转移？2、慢性乙型病毒型肝炎【治疗方案】1、消化内科护理常规，二级整体护理。2、保肝、调节免疫、抑酸、化痰治疗。3、完善胸腹部强化 CT，明确诊断。必要时相关科室会诊。【护理诊断1. 疼痛：和疾病过程有关。2. 营养失调：低于机体需要量，和食欲不振、恶心、呕吐有关3
3、. 恐惧：和得知癌症，担忧预后有关。4. 知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识。5. 潜在并发症：腹腔内出血、胃肠道出血、肝功能衰竭或肝 性脑病、腹水、胆汁渗漏、腹腔感染等【护理目标】减轻疼痛、压力和焦虑。维持适当营养、配合治疗。提高疗 效，建立自我优质护理，提高生命质量。【护理措施】1. 心理支持 护理人员应给予患者诚挚的关心和帮助，并了解 患者的心态，并根据患者所处的情绪阶段给予适当的护理，帮 助患者接受已患肝癌这一事实乐观地对待疾病。要尊重患者， 进行任何检查和治疗时须讲清目的和副反应，以取得病人的积 极配合。鼓励患者参和治疗和护理，同时护理人员应注意照顾 病人家属的情绪，家属的不良情绪
4、可影响病人。护理人员应给 予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时地给予协助指 导，以期共同照顾病人，使病人获得最大的心理支持。2. 疼痛的护理 肝癌晚期病人一般疼痛较剧烈，难以忍受，疼痛 成为癌症患者感到最害怕和困扰的问题之一。此时护理人员除 给予病人一定的，心理支持外，还应给病人创造一个舒适、安 全的休养环境，不要过多限制止痛药物的使用，按医嘱给予止 痛药，同时，可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛， 如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。3. 饮食护理 提供高蛋白、高维生素饮食。恶心；呕吐患者饭前 应给予口腔护理，以促进食欲，进食少者可给予支持疗法，如静脉补液。必要一时给
5、予白蛋白等。腹水严重者应限制水的摄入量。伴有肝功能衰竭或肝性脑病倾向的患者，蛋白质的摄人量应减少；4. 病情监测 密切观察抗肿瘤治疗的疗效及病情的进展，如、恶 心、呕吐是否存在、有无肝性脑病、出血性休克等表现。如有 异长表现；应及时报告医生，采取急救措施。【出院指导】（1）休息和活动：注意卧床休息，增加肝脏的血流量，减轻肝 脏负担，有利于肝脏修复和肝功能恢复医 '学教育网搜集整理。 注意劳逸结合，进行适当锻炼，如慢跑、散步等，避免劳累和 重体力活动，注意自我保护。（2）饮食调理：饮食清淡，定时定量，适量优质蛋白、高热 量、富含维生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺 激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，戒烟酒。（3）定期复查AFP肝功能、B超、CT等。（4）保持情绪稳定，中医认为“怒则伤肝”，尽量避免精神紧 张和情绪激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合各项治 疗和护理，尽快康复。