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第 1 页 共 3 页 委托申请书 范本 第 2 页 共 3 页 申请人： 申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级 别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。 事实与理由： 某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A 驾驶 B 所有的牌号为 AAAA 的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒， 造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的 道路交通事故认定书中认定 A 负主要责任，申请人负次要责任。 现 A 等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉， 现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院 委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批 准。 此致 上海市宝山区人民法院 第 3 页 共 3 页 申请人： 年 月 日