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1、新竹品御牙醫診所全民健康保險牙醫門診總額支付制度專科轉診單日期：一、原轉診單位之資料 1.原轉診醫療院所、代碼 2.原轉診醫師簽章 及就醫日期 TEL: ADD： FAX: 二、病患之基本資料 1.姓名2.身份證號碼3.卡號三、轉診科別項目（請在簽選後之科別、項目上，加蓋私章）1.牙髓病科：符合全民健保牙醫門診總額支付制度轉診加成作業要點第三點第一項牙髓病科之規定者，其ah之項目。 a.重新治療 b.根管鈣化 c.器械斷裂殘留 d.症狀不消 e.彎曲根管f.穿通牙根管g.根尖成形術h.手術2.口腔顎面外科：簡單拔牙以外之所有項目3.牙周病科：洗牙以外之所有項目4.兒童牙科 a.行為管理困難b.
2、全身性疾病c.牙髓病科轉診項目d.口腔外科轉診項目5.牙體復形科：後牙樹脂填補四、轉診原因： （自由填寫） 五、備註：1. 原轉診單位資料、轉診科別、項目須填具齊全，否則不予轉診加成。2. 不合乎轉診加成要件項目，請原轉診醫師不必簽章。3. 轉診單開立後三十日內應至受轉診加成之醫療院所就診。六、雙向轉診之回覆表 1.病患之姓名：身份證號碼： 2.a.接受轉診之醫療單位：b.診治之醫師簽章： 3.治療過程： a.治療日期年月日至年月日 b.治療經過與建議 4.最終處理：a.轉回原轉診單位繼續雙向追蹤診察、治療b.繼續門診追蹤治療待完成治療後再轉回原轉診單位c.其他 如需轉診單請至品御牙醫-醫療團隊下載 http:/www.all-on-4-2