糖尿病管理档案.doc

深圳和协门诊部糖尿病管理档案卡 糖尿病档案卡号：建档日期： 年 月 日 患者基本信息患者姓名出生日期性别 血型：职业身份证号家庭住址家庭电话个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史： 糖尿病患病一般信息确诊时间 确诊方式确诊单位确诊时并发症状况高血压 有 无视网膜病变有 无糖尿病足有 无糖尿病肾病有 无糖尿病神经病变有 无高血脂有 无冠心病(心肌梗死)有 无脑卒中有 无既往空腹血糖mmol/L既往餐后2小时血糖mmol/L既往糖化血红蛋白%吸烟有 无平均每日支饮酒有 无平均每日支目前并发症或合并症状况 有 无诊断时间目前治疗方式冠心病高血压 高血脂视网膜病变周边神经病变肾病足部病变脑卒中冠心病(心肌梗死) 检查成果身高m体重 kg体质指数kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)mmol/L高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)mmol/L视网膜病变神经病变糖尿病足状况尿微量白蛋白 治疗状况饮食控制有 无体力活动有 无每周 次 每次 分钟口服降糖药有 无用药名称及用量胰岛素有 无用量戒烟有 无限酒有 无随 访 记 录第一次随访状况：解决意见：随访医生： 月 日第二次随访状况：解决意见：随访医生： 月 日第三次随访状况：解决意见：随访医生： 月 日第四次随访状况：解决意见：随访医生： 月 日