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1、身 体 健 康 申 报 表旅游线路及编号 旅游者出团时间 旅游者姓名性别民族出生年月日身份证号码联系电话本社安全告知1.旅游者参加高原地区旅游或患有下列(1)所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后，填写书面承诺确保自身身体条件能够完成本次旅游活动，如由于自身身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良后果，均由本人承担全部责任；2.旅游者须保证提供的身体健康状况真实，如隐瞒由本人承担全部责任；3.旅游者系 70岁以上（含70岁）参加旅游的,应有亲属同意并陪伴出行；4.旅行社已经给予旅游者出游安全提示。（旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要出游，但如旅游者坚持出游或无亲属陪伴，由
2、此造成任何人身意外及不良后果将由旅游者本人全部承担）。身体健康状况(旅游者填写)填写前详阅上述安全告知，根据身体实际情况如有请选择打钩(1)恶性肿瘤 心血管病 高血压 呼吸系统疾病 癫痫 怀孕精神疾病 身体残疾 糖尿病 传染性疾病 慢性疾病健康受损 （上述打钩的须自行前往医疗机构体检后，填写承诺确保自身身体条件能够完成旅游活动）：本人承诺： 。(2)本人承诺身体健康完全适宜出行旅游 旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，确保自身身体条件能够完成旅游活动，亲笔确认签名（盖章）：201 年 月 日70岁以上（含70岁）旅游者配偶或直系亲属，对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后，如同意出行的亲笔确认签名（盖章）： (请注明与旅游者关系) 201 年 月 日以 下 各 栏 由 旅 行 社 工 作 人 员 填 写服务网点名称旅行社经办人