1、紫紫 癜癜 性性 疾疾 病病（Purpura diseasesPurpura diseases)成都医学院课程班临床理论大课成都医学院课程班临床理论大课内科学内科学 第六篇第六篇 血液系统疾病血液系统疾病 第第1515章章目的要求目的要求1.1.了解紫癜性疾病常见病因和发病机制了解紫癜性疾病常见病因和发病机制2.2.掌握紫癜性疾病的临床表现及诊断依据掌握紫癜性疾病的临床表现及诊断依据3.3.掌握紫癜性疾病的治疗方法掌握紫癜性疾病的治疗方法【定义定义】血管性紫癜血管性紫癜（vascular purpura)vascular purpura)血管壁结构和功能异常：（内皮血管壁结构和功能异常：（内皮
2、血管壁结构和功能异常：（内皮血管壁结构和功能异常：（内皮cell,cell,cell,cell,基底膜，胶原基底膜，胶原基底膜，胶原基底膜，胶原纤维）：纤维）：纤维）：纤维）：遗传性出血性毛细血管扩张症，单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症，单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症，单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症，单纯性紫癜血小板性紫癜血小板性紫癜（thrombocytic purpura)thrombocytic purpura)血小板减少（血小板减少（血小板减少（血小板减少（AAAAAAAA，白血病，脾亢，白血病，脾亢，白血病，脾亢，白血病，脾亢）血小板功能异常（血小板功能异常（血小板功
3、能异常（血小板功能异常（血小板无力症，原发性血小板增多症血小板无力症，原发性血小板增多症血小板无力症，原发性血小板增多症血小板无力症，原发性血小板增多症）继发性血小板功能异常继发性血小板功能异常继发性血小板功能异常继发性血小板功能异常(抗血小板药物的应用）抗血小板药物的应用）抗血小板药物的应用）抗血小板药物的应用）过敏性紫癜过敏性紫癜概概 述述过敏性紫癜过敏性紫癜(anaphylactoid purpura)(anaphylactoid purpura)又称又称亨一舒综合征亨一舒综合征(Henoch(HenochSchonlein Schonlein syndromesyndrome，Heno
4、chHenochSchonlein purpuraSchonlein purpura，HSP)HSP)是以小血管炎为主要病变的系统性血管是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。多发生青少年，男性多于女性；一年四季均有发生青少年，男性多于女性；一年四季均有发病，以春秋二季居多。发病，以春秋二季居多。病因及发病机制病因及发病机制1 1、病因：、病因：感染（如链球菌、病毒）、食物（如鱼虾、牛感染（如链球菌、病毒）、食物（如鱼虾、牛奶）、药物（如水杨酸盐类、抗
5、生素类、巴比妥类奶）、药物（如水杨酸盐类、抗生素类、巴比妥类等）均可诱发本病。等）均可诱发本病。2 2、病理机制：、病理机制：可能为抗原抗体介导的免疫反应致全身血管炎症。可能为抗原抗体介导的免疫反应致全身血管炎症。临床表现临床表现1 1、发病：、发病：多见于儿童和青少年，男性多于女性。多见于儿童和青少年，男性多于女性。2 2、典型皮损：、典型皮损：散在分布针尖至黄豆大的瘀点、瘀斑，亦可为红散在分布针尖至黄豆大的瘀点、瘀斑，亦可为红斑、斑丘疹、水疱或风团样损害，皮损约经斑、斑丘疹、水疱或风团样损害，皮损约经1-21-2周周逐渐变淡消退，但可成批反复出现，有些可持续逐渐变淡消退，但可成批反复出现，
6、有些可持续数年。数年。3 3、分布：、分布：多见于四肢远端特别是小腿伸侧，皮损广泛时可多见于四肢远端特别是小腿伸侧，皮损广泛时可波及上肢、躯干。波及上肢、躯干。1 1、单纯型：、单纯型：仅有皮肤表现。仅有皮肤表现。2 2、关节型：、关节型：伴有关节肿胀、疼痛、关节腔积伴有关节肿胀、疼痛、关节腔积液，以膝、踝关节多见。液，以膝、踝关节多见。3 3、腹型：、腹型：累及胃肠道。见脐周和下腹部绞痛、累及胃肠道。见脐周和下腹部绞痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等，重者可伴发恶心、呕吐、腹泻、便血等，重者可伴发肠套叠和肠穿孔。肠套叠和肠穿孔。4 4、肾型：、肾型：侵犯肾脏，表现为蛋白尿、管型尿、侵犯肾脏，表现为
7、蛋白尿、管型尿、血尿，可反复发作，形成慢性肾炎。血尿，可反复发作，形成慢性肾炎。分分 型型实验室检查实验室检查应常规查尿，以便及时发现肾损害；腹型应常规查尿，以便及时发现肾损害；腹型紫癜应查大便潜血。紫癜应查大便潜血。毛细血管实验阳性，血小板计数、出凝血时间、毛细血管实验阳性，血小板计数、出凝血时间、凝血时间正常。凝血时间正常。实验室检查实验室检查无特异性无特异性无特异性无特异性血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。骨髓检查均正常。骨髓检查均正常。骨
8、髓检查均正常。约半数患者的毛细血管脆性试验阳性。约半数患者的毛细血管脆性试验阳性。约半数患者的毛细血管脆性试验阳性。约半数患者的毛细血管脆性试验阳性。紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。有消化道症状的患者，可有大便潜血阳性。有消化道症状的患者，可有大便潜血阳性。约半数患者急性期血清约半数患者急性期血清IgAIgA、IgMIgM浓度增高。浓度增高。血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症 单纯性紫癜单纯性紫癜单纯性紫癜单纯性紫癜 肾炎，
9、肾炎，肾炎，肾炎，SLESLESLESLE 外科急腹症外科急腹症外科急腹症外科急腹症诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1 1、诊断：、诊断：皮疹为紫癜，血小板计数正常即可诊断。皮疹为紫癜，血小板计数正常即可诊断。2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：1 1、注意休息。尽可能祛除致敏因素。、注意休息。尽可能祛除致敏因素。2 2、维生素、维生素C C、钙剂、芦丁、钙剂、芦丁3 3、糖皮质激素、糖皮质激素4 4、免疫抑制剂、免疫抑制剂5 5、雷公藤、雷公藤6 6、潘生丁、肝素、潘生丁、肝素治疗治疗特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura 临床分类：临床分类：特发
10、性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）继发性血小板减少性紫癜继发性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP)特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 (ITP)(ITP)idiopathic thrombocytopenic purpura idiopathic thrombocytopenic purpura 定义：定义：ITPITP是一类临床上较为常见的出血性疾是一类临床上较为常见的出血性疾病，其特点是血小板寿命缩短，骨髓内巨核细病，其特点是血小板寿命缩短，骨髓内巨核细胞数正常或增多，患者的血清或血小板表面常胞数正常或增多，患者的血清或血小板
11、表面常存在抗血小板抗体。存在抗血小板抗体。ITPITP可分为急性型和慢性型两类。可分为急性型和慢性型两类。发病机制发病机制血小板抗体：血小板抗体：血小板抗体：血小板抗体：75%75%75%75%患者血小板相关抗体（患者血小板相关抗体（患者血小板相关抗体（患者血小板相关抗体（PAIgPAIgPAIgPAIg）及血）及血）及血）及血小板相关补体小板相关补体小板相关补体小板相关补体C3C3C3C3增高。与血小板自身抗体结合的血增高。与血小板自身抗体结合的血增高。与血小板自身抗体结合的血增高。与血小板自身抗体结合的血小板膜糖蛋白抗原类型有小板膜糖蛋白抗原类型有小板膜糖蛋白抗原类型有小板膜糖蛋白抗原类型
12、有GPIIb/IIIa,GPIb/IX,GPIIb/IIIa,GPIb/IX,GPIIb/IIIa,GPIb/IX,GPIIb/IIIa,GPIb/IX,结合结合结合结合了自身抗体的血小板通过与单核了自身抗体的血小板通过与单核了自身抗体的血小板通过与单核了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面的巨噬细胞表面的巨噬细胞表面的巨噬细胞表面的FcFcFcFc受体结合，易被吞噬破坏。受体结合，易被吞噬破坏。受体结合，易被吞噬破坏。受体结合，易被吞噬破坏。血小板生存期缩短：脾脏对包裹抗体的血小板的血小板生存期缩短：脾脏对包裹抗体的血小板的血小板生存期缩短：脾脏对包裹抗体的血小板的血小板生存期缩短：脾脏
13、对包裹抗体的血小板的“扣押扣押扣押扣押”(1)(1)(1)(1)脾产生抗血小板抗体脾产生抗血小板抗体脾产生抗血小板抗体脾产生抗血小板抗体 (2)(2)(2)(2)巨噬细胞介导的血小板破坏巨噬细胞介导的血小板破坏巨噬细胞介导的血小板破坏巨噬细胞介导的血小板破坏 临床表现临床表现（一）急性型（一）急性型 1.1.常见于儿童，占儿童常见于儿童，占儿童ITPITP的的70-90%70-90%；2.2.男、女发病率相近；男、女发病率相近；3.3.发病前发病前1-31-3周多数患者有呼吸道或其他病毒周多数患者有呼吸道或其他病毒感染史；秋冬季发病多。感染史；秋冬季发病多。4.4.起病急骤，可有发热、畏寒，突
14、然发作广泛起病急骤，可有发热、畏寒，突然发作广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑和血肿。而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片淤斑和血肿。（一）（一）急性型：急性型：5.皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。皮肤淤点多为全身性，以下肢为多，分布均匀。6.黏膜出血多见于鼻、齿龈，口腔可有血泡。黏膜出血多见于鼻、齿龈，口腔可有血泡。7.胃、肠道及泌尿道出血，颅内出血少见，但有生命胃、肠道及泌尿道出血，颅内出血少见，但有生命危险，危险，8.脾脏常不肿大，血小板显著减少。脾脏常不肿大，血小板显著减少。9.病程多为自限性，病程多为自限性，80%以上可自行缓解，平均病程以上可自行缓解，平均病程4-6周。周。
15、10.成人成人ITP中急性型不到中急性型不到10%。（二）慢性型：（二）慢性型：1.1.常见于年轻女性，女性为男性常见于年轻女性，女性为男性3-43-4倍。倍。2.2.起病隐匿，症状较轻。起病隐匿，症状较轻。3.3.出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月。4.4.出血程度与血小板计数有关，其计数出血程度与血小板计数有关，其计数50X1050X109 9/L/L常常为损伤出血，在为损伤出血，在20-5020-5010109 9/L/L之间常有不同程度的自发之间常有不同程度的自发出血出血,20,2010109 9/L/L常有严重出血。常有严重出血。（二）
16、慢性型：（二）慢性型：5.5.皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、皮肤紫癜以下肢远端多见，可有鼻、牙龈、口腔黏膜出血。牙龈、口腔黏膜出血。6.6.女性月经量过多有时是唯一症状，也女性月经量过多有时是唯一症状，也有颅内出血引起死亡者。有颅内出血引起死亡者。7.7.自发性缓解少见。自发性缓解少见。8.8.少数反复发作可引起贫血，无脾大。少数反复发作可引起贫血，无脾大。实验室检查实验室检查（一）血液检查（一）血液检查 1.1.外周血血小板计数明显减少：急性型常外周血血小板计数明显减少：急性型常20X1020X109 9/L/L；慢性型；慢性型常为常为30-8030-8010109 9/L/L；2.2.血
17、小板形态：平均血小板体积增大，血小板分布宽度增加血小板形态：平均血小板体积增大，血小板分布宽度增加 3.3.血小板功能：聚集功能可轻度异常，其生存时间缩短；血小板功能：聚集功能可轻度异常，其生存时间缩短；4.4.其他：白细胞正常或稍高，出血多可有贫血；束臂试验阳其他：白细胞正常或稍高，出血多可有贫血；束臂试验阳性；性；5 5 出血时间延长；血块回缩不良；而凝血机制及纤溶机制检出血时间延长；血块回缩不良；而凝血机制及纤溶机制检查正常。查正常。实验室检查（二）骨髓：（二）骨髓：1.急性型：巨核细胞数增多或正常，细胞小，幼稚型巨核细胞增多，成熟型减少，可见空泡变性及颗粒缺乏。2.慢性型：巨核细胞数量
18、增多，其中以颗粒型增多为主，成熟型明显减少，即产板巨减少，有成熟障碍。实验室检查实验室检查（三）其他：（三）其他：1.1.发射性核素发射性核素5151铬和铬和111111铟测定，血小板寿铟测定，血小板寿命缩短。命缩短。2.2.血小板相关抗体的测定：血小板相关抗体的测定：80%80%患者患者PA PA IgGIgG，其次为，其次为IgMIgM、C3C3 在血小板回升前，在血小板回升前，PAIgGPAIgG已明显下降，甚至已明显下降，甚至恢复正常。恢复正常。诊断诊断:1.临床有出血征象，反复查血小板计数减少。临床有出血征象，反复查血小板计数减少。2.脾脏不肿大。脾脏不肿大。3.骨髓象：巨核细胞数增
19、多或正常，伴成熟障碍。骨髓象：巨核细胞数增多或正常，伴成熟障碍。4.以下以下5项具有一项者（项具有一项者（1）泼尼松治疗有效）泼尼松治疗有效 （2）脾切治疗有效）脾切治疗有效 （3）PAIgG增多增多 （4）PAIgM或或C3增多增多 （5）血小板寿命缩短）血小板寿命缩短 5.排除继发性血小板减少症。排除继发性血小板减少症。6.ITP重症型标准：有重症型标准：有3个以上出血部位；个以上出血部位；血小板计数血小板计数66个个月；月；（2 2）激素治疗虽有效，但停药或减量后复发，）激素治疗虽有效，但停药或减量后复发，或需较大剂量激素（或需较大剂量激素（15mg/d)15mg/d)维持者；维持者；（
20、3 3）激素治疗有禁忌症；）激素治疗有禁忌症；（4 4）有颅内出血者，经内科治疗无效者。）有颅内出血者，经内科治疗无效者。3.3.免疫抑制剂：免疫抑制剂：适用于激素治疗或脾切除无效者，或不宜用激素和适用于激素治疗或脾切除无效者，或不宜用激素和/或脾切或脾切除患者。除患者。作用机制作用机制（1 1）抑制单核）抑制单核-巨噬细胞的吞噬功能，巨噬细胞的吞噬功能，（2 2）抑制细胞和体液免疫反应，增加血小板生成。）抑制细胞和体液免疫反应，增加血小板生成。常用免疫抑制剂药物及剂量常用免疫抑制剂药物及剂量：（1 1）长春新碱）长春新碱）长春新碱）长春新碱 1-2mg 1-2mg 溶于溶于溶于溶于5000-
21、1000ml5000-1000ml生理盐水，生理盐水，生理盐水，生理盐水，缓慢静点缓慢静点缓慢静点缓慢静点6-86-8小时，每周一次，连续小时，每周一次，连续小时，每周一次，连续小时，每周一次，连续4-64-6周。周。周。周。（2 2）环磷酰胺：口服）环磷酰胺：口服）环磷酰胺：口服）环磷酰胺：口服1.5-3mg/kg.d1.5-3mg/kg.d，静脉不常用。，静脉不常用。，静脉不常用。，静脉不常用。（3 3）硫唑嘌呤：口服）硫唑嘌呤：口服）硫唑嘌呤：口服）硫唑嘌呤：口服1-3mg/kg.d1-3mg/kg.d，需，需，需，需2 2月以上见效。月以上见效。月以上见效。月以上见效。4.4.静脉用丙
22、种球蛋白：静脉用丙种球蛋白：适用于适用于：危重型：危重型ITPITP，难治性，难治性ITPITP，不宜用糖皮，不宜用糖皮质激素治疗的质激素治疗的ITPITP，需迅速提升血小板的，需迅速提升血小板的ITPITP 机制机制：通过封闭单核：通过封闭单核-巨噬细胞上巨噬细胞上FcFc受体，以受体，以及阻断抗体依赖性细胞毒作用的细胞效应；增加及阻断抗体依赖性细胞毒作用的细胞效应；增加IgGIgG的分级代谢率，增加抗血小板的分级代谢率，增加抗血小板IgGIgG的破坏；抗独的破坏；抗独特型效应，特型效应，IVIGIVIG可增加抗血小板可增加抗血小板IgGIgG的清除率的清除率 剂量剂量:0.4/kg.d:0
23、4/kg.d 静点，连续静点，连续5 5天天 （四）其他：（四）其他：1.1.血浆置换可减少循环中抗体和免疫复合物，使血浆置换可减少循环中抗体和免疫复合物，使血小板上升血小板上升2.2.血小板输注可暂时提高血小板数，但在体内迅血小板输注可暂时提高血小板数，但在体内迅速破坏，反复输注速破坏，反复输注易产生同种抗体，此仅适用用于严重出血及紧急易产生同种抗体，此仅适用用于严重出血及紧急手术需要。手术需要。3.3.抗抗D D血清输入。血清输入。血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜Thrombotic trombocytopenic purpura概概 述述血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减
24、少性紫癜是一种少见的弥散是一种少见的弥散性微血管血栓性微血管血栓-出血综合征。临床以血小板出血综合征。临床以血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、神经精神症减少性紫癜、微血管病性溶血、神经精神症状、肾损害和发热典型五联征为特征。状、肾损害和发热典型五联征为特征。病因及发病机制病因及发病机制1 1、病因：、病因：多数继发性多数继发性TTPTTP原因不明，少数继发于妊娠，原因不明，少数继发于妊娠，药物，自身免疫性疾病，感染，肿瘤等药物，自身免疫性疾病，感染，肿瘤等2 2、病理机制：、病理机制：Vwf-cp缺乏或活性降低，存在自身抗体缺乏或活性降低，存在自身抗体临床表现临床表现1 1、发病：、发病：任何
25、年龄，多见女性，男性多于女性。任何年龄，多见女性，男性多于女性。2 2、表现、表现出血：皮肤黏膜及视网膜，严重者内脏及颅出血：皮肤黏膜及视网膜，严重者内脏及颅内出血内出血神经精神症状：头痛、意识障碍神经精神症状：头痛、意识障碍微血管病性溶血：黄染、尿色改变微血管病性溶血：黄染、尿色改变肾损害：血尿、蛋白尿，肾功能异常肾损害：血尿、蛋白尿，肾功能异常发热发热3 3、急性或慢性，遗传性或获得性，原发或、急性或慢性，遗传性或获得性，原发或继发性继发性实验室检查实验室检查血象血象溶血检查溶血检查出凝血检查出凝血检查血管性血友病因子裂解酶活性分析血管性血友病因子裂解酶活性分析 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 DICDICDICDIC Evans Evans Evans Evans综合征综合征综合征综合征 PNHPNHPNHPNH，SLESLESLESLE 妊高征妊高征妊高征妊高征诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1 1、诊断：、诊断：五联征，血小板减少伴神经精神症状五联征，血小板减少伴神经精神症状2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：1 1、血浆置换和输注新鲜冰冻血浆、血浆置换和输注新鲜冰冻血浆2 2、糖皮质激素、糖皮质激素3 3、免疫抑制剂、免疫抑制剂4 4、免疫球蛋白、免疫球蛋白治治 疗疗
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