《附件3：疫情防控调查表doc.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附件3：疫情防控调查表doc.doc（1页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
附件3疫情防控调查表 姓 名： 性 别：男 女 居民身份证号码： 联系电话： 现居住详细地址： 最近14日居住或旅行地区： 1.本人14日内是否被诊断为新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者：是 否 2.本人14日内是否发热（体温37.3）：是 否 3.本人14日内是否曾有干咳、乏力、气促及呼吸道症状：是 否 4.本人家庭成员14日内是否有被诊断为新冠肺炎或者、疑似患者或被确认为密切接触者：是 否 5.本人14日内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史：是 否 6.本人所住小区14日内是否曾报告由新冠肺炎病例：是 否 7.本人14日内是否到过高中风险地区（以国家公布为准）：是 否 8.本人14日内是否服用退烧药、感冒药：是 否 9.本人14日内是都接受新冠肺炎病毒检查：是 否 本人承诺以上调查情况属实。如有不实，本人愿意承担由此产生的一切后果，并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。承诺人（手写签名）： 2021年 月 日