1、结肠 直肠支架置入术Colorectal Obstructions with Metallic Stents deployment方世明上海同仁医院介入诊疗中心一、起源与发展1985年 Symond 首创用Gianturco Z 型支架置入食管1995年 Strecker等首次报道经口置入金属内支架治疗胃十二指肠梗阻1991年 Karnel等首创采用经肛门金属支架置入术治疗结肠恶性狭窄1993年 Cwikiel等首次报道经肛门金属内支架治疗乙状结肠癌伴结肠膀胱瘘二、结直肠正常解剖1.结肠直肠分段与分布二、结直肠正常解剖密集稀疏2.结肠袋 半月皱襞形成的不完全间隔 二、结直肠梗阻三、结肠 直肠梗
2、阻病因肠道壁病变肠道壁外病变肠道腔内梗阻肿瘤与肿瘤相关性多见四、结肠 直肠梗阻临床表现腹痛 腹胀肛门停止排气排便肠型 鼓音五、结肠 直肠梗阻的X线表现管腔持久性缩小 通过受阻梗阻以上肠道扩张六、结肠 直肠梗阻CT检查腔内、壁内、腔外肿瘤的鉴别恶性肿瘤的分期和术前评估肿瘤手术后或其它治疗后的随访七、结肠 直肠梗阻的诊断病史 症状与体征X线造影检查与CT肠镜八、结肠直肠支架置入术X线或X线联合肠镜引导经肛门金属内支架植入狭窄或瘘道部位再通管道或封堵瘘道九、适应证1.各种良、恶性病变引起的结肠 直肠管腔狭窄或闭塞2.各种原因（包括良、恶性病变）引起的结肠 直肠瘘十、禁忌症1.绝对禁忌症 腹膜广泛转移
3、 胃肠道无法疏通狭窄粪石性或异物性梗阻十、支架置入术的禁忌症2.相对禁忌症重度痔静脉曲张出血期严重的心、肺功能衰竭结肠或直肠瘘病人 未经内科保守治疗或尚具备外科手术的指证和条件者 十一、术前准备1.术前检查（1）检查项目X线检查及CT扫描肠镜检查及其它十一、术前准备（2）X线造影技术要点水溶性造影剂灌肠法或插管造影十一、术前准备(2)X线造影技术要点 多体位 多相位观察 动态 全程观察十一、术前准备2.病人准备补充营养和调节电解质平衡胃管或鼻肠管减压清洁灌肠术前谈话知情同意书签字十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器支架按支撑原理分类自扩式支架（self-expanding)球扩式支架：
4、balloon expandable)热记忆式支架：(thermalmemory)十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 按支架是否覆膜分类 裸支架与覆膜支架十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 按支架按输送器的直径分类OTW 18F 100cm TTS 10F 250cm 导丝0.035 可通过过活检孔十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器支架输送器分类套管式套管式 捆绑式 鞘管式十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 套管式输送器结构：内管 中管 外管南京微创十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 套管式输送器结构波士顿十一、术前准备3.器械准备(1)支架
5、与输送器 套管式输送器使用方法十一、术前准备3.器械准备(1)支架与输送器 支架选择：直径 长度 形态 个体化设计 十一、术前准备3.3.器械准备器械准备(F)(F)主要产品与厂商主要产品与厂商记忆合金网状记忆合金网状 (南京、常州南京、常州 )不锈钢丝网状不锈钢丝网状 (深圳、常州、淮阴深圳、常州、淮阴)Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind.Gianturco-Rosch Z stent(Cook,Bloomington,Ind.USA)USA)Song stent(Sooho Meditech,Seoul,South Korea)Song
6、 stent(Sooho Meditech,Seoul,South Korea)Flamingo stent(Boston Scientific)Flamingo stent(Boston Scientific)十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材H1血管造影导管及超滑加强导丝十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材 黑导管和支撑加长导丝7F 200 cm0.035 420 cm0.035 450 cm十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材支撑管 18F/24F（输送器）十一、术前准备3.器械准备(2)操作器材球囊扩张导管与肠镜十一、术前准备3.器械准备(3)其他配件 注射器、盛器、纱布
7、4)备用器材 氧气、吸引器、心电监护仪(5)药品准备 造影剂与急救药十二、支架置入方法X线引导下经肛门结直肠支架置入术X线联合肠镜引导下经肛门结直肠支架置入术方法一X线引导经肛门结直肠支架置入术十二、支架置入方法2.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤（1）体位 清晰显示解剖 方便操作十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(2)经肛门将H1导管插至狭窄下端 造影十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)插送导丝，将导管送至狭窄上端 造影十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)交换黑导管十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支
8、架置入术操作步骤(5)超滑导丝引导 套管支撑 将黑导管送至小肠深部旋顶支撑十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)交换支撑导丝 退出黑导管与支撑管十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(7)将支架输送器远端送过狭窄十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(8)X线监视下 动态定位 逐步释放支架十二、支架置入方法1.X线下经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线下观察支架扩张及狭窄开通情况若肠内容物过于黏稠若肠内容物过于黏稠 可留置肛肠管可留置肛肠管 冲洗冲洗 减压减压扩张扩张气囊气囊造影造影直线化直线化十二、支架置入方法1.X线下经
9、肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)若支架扩张不良 可行球囊扩张或再植入支架方法二X线联合肠镜经肛结直肠支架置入术十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)体位十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(1)将肠镜插至狭窄近端十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(2)经肠镜活检孔插入黑导管至狭窄下段 造影十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(3)X线联合肠镜引导 将导丝及黑导管送过狭窄十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)退出超滑导丝 经黑导管造影十二、支架
10、置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(4)引入超滑导丝 将黑道管送至大肠深部旋！顶！造影！十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(5)退出超滑导丝 引入斑马导丝十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(6)退出黑导管 保留肠镜十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(7)经肠镜活检孔引入支架输送器 至狭窄远端 释放支架十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术(8)或者退出胃镜 保留导丝 将输送器送至狭窄远端十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(9)X线监视下
11、逐步释放支架十二、支架置入方法2.X线联合肠镜经肛门结直肠支架置入术操作步骤(10)X线下观察肠道开通情况 决定是否需行球囊扩张十三、术后处理1一般处理 观察生命体征及肠道通畅情况2术后告知 首日可渐进流质，2-3天后可恢复细渣普食，但忌暴饮暴食，少食长纤维食物。3术后随访：支架放置后应定期复查随访十四、并发症及其防治1.胃、肠损伤出血发生原因近期 器械磨擦 操作不当有远期 支架端缘锐利 柔顺性差治疗 肠镜直视下 喷洒去钾肾上腺素冰水或止血剂静脉输注止血剂回取支架再置入支架十四、并发症及其防治2结肠破裂穿孔发生原因强行插送肠镜或输送器支架端缘锐利 长期磨损预防及处理选择端缘光整、顺应性好的支架
12、X线监视下操作 手法轻柔负压引流 腹腔灌洗 抗感染外科手术十四、并发症及其防治3腹腔或盆腔内出血发生原因 强行推送 粘连部位撕脱预防措施和急救措施监测血压及生命体征静脉输注止血剂 扩容出血动脉拴塞手术十四、并发症及其防治4疼痛及刺激症状发生原因盆底神经丛挤压胀等感觉支架位置过底 刺激肛窦预防与处理支架管径勿过大（小于30mm）支架下端放置位置勿过低近肛端喇叭口选用内收形局部肿瘤治疗十四、并发症及其防治5支架移位 脱落发生原因集团性蠕动覆膜支架支架管径又偏小预防与处理回取支架再置入支架十四、并发症及其防治6再狭窄梗阻发生原因近期 支架支撑力不足，支架端口倾覆中远期 粘膜增生 肿瘤生长预防与处理杯形或内收形端口支架端口越过迂曲处配合综合性治疗十五、临床评价指标显效：正常进食和排便，无腹痛、腹胀、呕吐等梗阻症状有效：偶有腹痛、腹胀排便不畅，但基本不出现明显肠梗阻症状部分有效：腹痛、腹胀情况比较支架置入前有明显减轻，排便和排气情况但较支架置入前有明显改善无效：仍有腹痛腹胀和恶性呕吐，排便、排气情况较支架置入前无改善十六、疗效十七、展望更易更易更久更久更远更远
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