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职工基本养老保险参保人员基本养老金待遇申领表单位编码： 单位名称：姓 名性 别联系电话社会保障号（身份证号码）岗 位管理、技术类（ ）养老金发放账户社会保障号（ ） 非社会保障号（ ）生产、经营、服务类（ ）银行行号及账号 （非社会保障号填写）增发养老金项目（在增发项目下打“”）独子类终生无子女类高级职称类省部级以上科技奖类1995年12月以前劳模类高原、三线及其它类本人申明及承诺 1.本人是否曾服刑或劳教：是（ ）, 否（ ）。2.本人是否补缴2004年以来因省平工资滞后发布导致的养老保险缴费基数差额: 是（ ），否（ ）。 本人于 年 月符合领取基本养老金条件，申请领取基本养老金。本人承诺：没有需要转入的基本养老保险关系，没有在其他社保经办机构领取基本养老金，我所提供的业务资料真实、有效，若有虚假，愿意承担相关法律责任。 本人亲笔签名： 年 月 日单位承诺该职工于 年 月退休，现申请领取基本养老金。所提供的业务资料真实、有效，若有虚假，愿意承担相关法律责任。单位经办人签名： （盖单位行政公章） 年 月 日以下为社保经办机构填写参加工作 时间初次参加养老保险年月 (应参保时间)出生年月计算指数取用缴费基数初始年月视同缴费 月数及时段实际缴费 月数及时段中断月数退休类别退休时间基金起付时间增发养老金项目项目名称增发比例社保机构经办人社保机构复核人备注：