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湖州市房屋抵押权登记申请书（表四）类型：一般抵押权 最高额抵押权 最高额抵押权确定 抵押权变更房屋坐落房屋所有权证号土地使用权证号申请人姓名或名称身份证件号码联系电话抵押权人抵押人（房屋所有权人）债务人代理人抵押房屋状 况幢号房号建筑面积担保范围债权确定期 间债权数额债务履行期限抵押权变更变更事项姓名或名称债权数额房屋坐落抵押权顺位其他变 更 前他项权证号变 更 后附 记询问记录1、申请登记的事项是否确是你（们）真实意思的表示？是 否2、你（们）提交的申请登记材料是否都真实、有效？是 否3、其他需要说明的事项： 现据实申请上述房屋抵押权登记，如有不实，申请人愿承担法律责任及经济责任。 抵押权人： （签章） 抵押人： （签章） 代 理 人： （签章） 代理人： （签章） 申请日期： 年 月 日受理人员：受理日期：所有选择项在相应的内打