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1、特殊血液净化技术的临床应用,血透室 曾慧玉,前言,特殊血液净化技术是指常规血液透析以外的血液净化技术。随着现代医学生物医学和工程学的发展，更多的血液净化技术相继问世，并逐渐应用于临床，取得良好的治疗效果。应用较为广泛的有血液灌流技术连续性血液净化技术以及血浆置换技术。,血液灌流的概述与原理,血液灌流的定 义,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化治疗方法。,血液灌流基本原理： 吸附,血液灌流器常用吸附剂,材料,主要代表,优点,缺点,活性炭,包膜活
2、性炭,成本较低廉，来源广泛，材料制备容易，对小分子的外源性毒物清除比率很高，比较适用于急性解毒,生物相容性较差，机械强度不高，颗粒易脱落，需要包膜，对包膜技术要求高，吸附选择性不佳，对电解质、尿素和大、中分子物质清除率较低,合成树脂,离子交换树脂、PMMA、大孔聚苯乙烯、聚乙烯醇,化学稳定性好，机械强度高，不易脱落微粒，选材广泛，可以选择性吸附,成本较高，部分树脂需要包膜,体外循环的动力模式,非外源性动力模式 依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。仅限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时的治疗。外源性辅助动力模式 利用专业血液灌流机、常规血透机或CRRT设备，驱动
3、并调控体外循环。,1.普通血透机（单泵机）无加温及报警功能与血透器串联使用，可以通过透析液加温，并有监测报警功能。,2.专用血液灌流机：内有报警、加温系统，可按需设定温度等；,血液灌流的临床应用,适应证 1、急性药物或毒物中毒。 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、 高胆红素血症。,血液灌流的临床应用,适应证4、脓毒症或系统性炎症综合征。 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。,禁忌证对灌流器及相关材料过敏者,选择血液透析或血液灌流的原则,适合血液透析的毒药物中毒1.低分子量2.水溶性3.
4、低蛋白质结合4.出现肾衰竭5.有酸碱平衡、电解质及水份累积问题 6.低血小板数,适合血液灌流的毒药物中毒1.高分子量2.脂溶性3.高蛋白结合,连续性血液净化技术,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 。 传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同
5、样重要。,定义及概述,适 应 证,1、肾脏疾病 重症急性肾损伤（AKI）: 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 慢性肾衰竭（CRF）:合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解
6、综合征、过高热等。,CRRT常用治疗模式,以对流的原理清除体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能,弥散为主 应用低流量血滤器 逆向输入透析液,在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。,应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内,CRRT原理,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子， 在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓 度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度 一侧 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 多采用纤维素膜
7、,弥散,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高 的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超 滤），液体中的溶质也随之通过半透膜，这 种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 多采用合成膜,吸附,溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭 及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流、免疫吸附等模式中,血浆置换技术,血浆置换技术指通过体外血液净化技术，分离并弃去有致病物质的血浆 ，然后将细胞成分以及补充的平衡液，血浆，白蛋白溶液等回输体内的方法。,血浆置换技术的原理,血浆置换技术的基本原理是通过有效的分离和置换技术，将患者的血液分离成血
8、浆和细胞成分，弃去含有致病物质的血浆，如抗体，免疫复合物，同种异体抗原等，将细胞成分回输体内并从置换液（平衡液，血浆，白蛋白）中补充机体所需物质。,血浆置换的适应症,免疫性疾病神经系统疾病消化系统疾病血液系统疾病肾脏疾病器官移植代谢性疾病其他 中毒，多脏器衰竭，皮肤疾病等,血浆置换技术与方法,一 血浆分离方法 离心式血浆分离法 膜式血浆分离法二 血浆置换方法 单重滤过血浆置换 双重滤过血浆置换,免疫吸附技术,免疫吸附是将特定的具有高度专一的抗原或抗体物质与吸附材料制成吸附剂，通过抗原抗体的免疫反应或物理化学作用，从血液中特异性地吸附并除去与免疫有关的致病因子的一种治疗方法。,免疫吸附的原理,免疫吸附是将高度特异性的抗原 或抗体与吸附材料制成吸附剂，从血液中有选择性地吸附相对应的抗原或抗体，从而除去某些特定的生物活性物质。,免疫吸附适应症,肾脏和风湿免疫系统疾病神经系统疾病血脂代谢紊乱血液系统疾病重症肝炎，严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症患者等器官移植排斥重症药物或毒物的中毒其他,其他特殊血液净化技术,单纯超滤与序贯透析高通量血液透析与高效血液透析血脂净化治疗腹水回输分子吸附再循环系统,