1、老年病人术后谵妄 谵妄谵妄(急性精神错乱形急性精神错乱形状状)定义定义谵谵妄是一种急性妄是一种急性妄是一种急性妄是一种急性脑脑功能衰减形状，伴有功能衰减形状，伴有功能衰减形状，伴有功能衰减形状，伴有认认知功能妨碍和意思紊乱。根据知功能妨碍和意思紊乱。根据知功能妨碍和意思紊乱。根据知功能妨碍和意思紊乱。根据DSM-IV-TRDSM-IV-TR诊诊断断断断规规范，范，范，范，谵谵妄的妄的妄的妄的诊诊断需求符合断需求符合断需求符合断需求符合:A:A伴随留意力，伴随留意力，伴随留意力，伴随留意力，继续继续性或性或性或性或转转移才干减退的移才干减退的移才干减退的移才干减退的认识认识妨碍。妨碍。妨碍。妨碍
2、B.B.认认知功能改知功能改知功能改知功能改动动包括包括包括包括记忆记忆力减退，定向力减退，定向力减退，定向力减退，定向力妨碍，言力妨碍，言力妨碍，言力妨碍，言语语妨碍，或存在不能以痴呆所解妨碍，或存在不能以痴呆所解妨碍，或存在不能以痴呆所解妨碍，或存在不能以痴呆所解释释的知的知的知的知觉觉妨碍。妨碍。妨碍。妨碍。C.C.病情病情病情病情短期内短期内短期内短期内发发生通常数小生通常数小生通常数小生通常数小时时到数天，病情在一天到数天，病情在一天到数天，病情在一天到数天，病情在一天过过程中多有起伏程中多有起伏程中多有起伏程中多有起伏变变化。化。化。化。其他其他其他其他谵谵妄常妄常妄常妄常见见的
3、特征的特征的特征的特征还还包括睡眠妨碍包括睡眠包括睡眠妨碍包括睡眠包括睡眠妨碍包括睡眠包括睡眠妨碍包括睡眠觉觉悟周期改悟周期改悟周期改悟周期改动动，精，精，精，精神运神运神运神运动动活活活活动变动变化和神化和神化和神化和神经经行行行行为为异常病症等。异常病症等。异常病症等。异常病症等。Am J Psychiatry 165:7,Am J Psychiatry 165:7,July 2019July 2019谵谵妄分活妄分活妄分活妄分活动动亢亢亢亢进进型、活型、活型、活型、活动动抑制型和混合型。活抑制型和混合型。活抑制型和混合型。活抑制型和混合型。活动动亢亢亢亢进进型表型表型表型表现为现为高警惕
4、形状，高警惕形状，高警惕形状，高警惕形状，对对周周周周围环围环境高度警惕，躁境高度警惕，躁境高度警惕，躁境高度警惕，躁动动不安。活不安。活不安。活不安。活动动抑制型表抑制型表抑制型表抑制型表现为现为不宜不宜不宜不宜唤唤醒，嗜睡醒，嗜睡醒，嗜睡醒，嗜睡和脆弱无力，由于无破坏性，通常病症不宜和脆弱无力，由于无破坏性，通常病症不宜和脆弱无力，由于无破坏性，通常病症不宜和脆弱无力，由于无破坏性，通常病症不宜觉觉察。每种察。每种察。每种察。每种类类型确型确型确型确实实切切切切发发生率目前没有确切生率目前没有确切生率目前没有确切生率目前没有确切报报道，但是老年患者活道，但是老年患者活道，但是老年患者活道，
5、但是老年患者活动动抑制型抑制型抑制型抑制型较较常常常常见见。该类该类型通型通型通型通常不容易留意到，同常不容易留意到，同常不容易留意到，同常不容易留意到，同时时容易容易容易容易误诊为误诊为抑郁症。抑郁症。抑郁症。抑郁症。J Am Coll Surg Vol.J Am Coll Surg Vol.203,No.5,November 2019203,No.5,November 2019，Am J Psychiatry 165:7,July 2019 Am J Psychiatry 165:7,July 2019，N Engl J Med 2019:354:1157-1165 N Engl J Me
6、d 2019:354:1157-1165最近有最近有最近有最近有报报道在道在道在道在术术后后后后谵谵妄患者中，活妄患者中，活妄患者中，活妄患者中，活动动抑制型抑制型抑制型抑制型为为6666，混合型，混合型，混合型，混合型3333，活，活，活，活动动亢亢亢亢进进型型型型2%(Ann Surg 2021:249:173-178)2%(Ann Surg 2021:249:173-178)术后发生率术后发生率n n术后谵妄发生率报道不一，约1051，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者中术后普通有1553的患者发生谵妄；有研讨以为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80以上。1.Wise MG,Hi
7、lty DM,Cerda GM,Trzepacz PT:Delirium(confusional states),in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill.Edited by Wise MG,Rundell JR.Washington,DC,American Psychiatric Publishing,Inc,2019,pp 257272n n 2.Demeure MJ,Fain MJ:The elderly surgical patient and postoperative
8、 delirium.J Am Coll Surg 2019;203:752757发生术后谵妄的危险要素1术前存在的痴呆，抑郁症，认知功能妨碍。2酗酒3营养不良4不良功能形状不能活动，需求协助5高龄大于65岁6听力或视力妨碍7低氧血症8脱水9术后电解质紊乱和低血糖10剥夺睡眠11环境要素ICU，限制活动，留置导尿管，运用多种治疗方法，疼痛等12低蛋白血症13红细胞压积低，贫血需多次输血14药物 抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药1.OKeeffe S,Lavan J.The prognostic significance of de
9、lirium in older hospital patients.J Am Geriatr Soc 2019;45:174178.2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed预防谵妄是可以预防的，临床阅历显示3040的病例是可以预防的。1.预防术前就应该开场，查找能够引起术后谵妄的缘由并尽量纠正。2.术后早期活动，尽能够防止身体约束3尽量采取措施防止运用对精神起显著作用的药物4.防止剥夺患者睡眠5.多和病人交流，尽能够让亲属多和病人交流。6.视力或听力不好患者尽早给予眼镜、组听器协助。7.白天室内灯光开启，夜间封锁，模拟正常的睡眠觉悟周期，夜间最少的干扰病人睡
10、眠8.纠正低氧血症，坚持水电介质平衡，适当的营养支持9.充分的镇痛，但是必需严密检测防止不良反响。禁用杜冷丁，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮。硬膜外镇痛没有显示比静脉镇痛有较低的术后谵妄发生率。治治疗1.Am J Psychiatry July 2019;165:7 2.J Am Coll Surg 2019;203:7527573.N Engl J Med 2019;354:1157-65一但诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄病症影响本身或他人平安，影响治疗措施实施如机械通气、中心静脉插管等，才用药物治疗。非药物治疗非药物治疗1.1.检测生命体征，记录出入量，给氧。检测
11、生命体征，记录出入量，给氧。2.2.治疗脱水、心衰。电解质紊乱治疗脱水、心衰。电解质紊乱3.3.坚持吸痰预备措施坚持吸痰预备措施4 4治疗常见感染，补充营养治疗常见感染，补充营养5 5治疗贫血、低氧、低血压治疗贫血、低氧、低血压6 6防止扰乱患者睡眠防止扰乱患者睡眠7 7假设感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护假设感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪护8 8尽量防止身体约束尽量防止身体约束9 9任务人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟通，如说话，对视和经常触任务人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟通，如说话，对视和经常触摸摸1010协助活动和物理治疗协助活动和物理治疗1111协助进食
12、协助进食1212减少环境嘈杂特别是夜间减少环境嘈杂特别是夜间1313给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和组听器给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和组听器1414每天至少每天至少3 3次给予时间、地点和人物的再定向顺应次给予时间、地点和人物的再定向顺应药物治疗药物治疗假设患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋病症，那么选用药物治疗。假设患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋病症，那么选用药物治疗。1.1.药物首选是氟哌啶醇药物首选是氟哌啶醇haloperidol).haloperidol).可口服、肌注和静注。普通可口服、肌注和静注。普通0.5mg-0.5mg-1.0mg im 1.
13、0mg im 或或iv iv，察看，察看3030分钟分钟6060分钟，假设需求还可以反复。普通到病分钟，假设需求还可以反复。普通到病人激动兴奋明显减轻或消逝。虽然有最大剂量人激动兴奋明显减轻或消逝。虽然有最大剂量1000mg1000mg报道，但最大剂量报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图没有确定。副作用是心电图QTQT间期延伸。间期延伸。2.2.利培酮维斯通利培酮维斯通0.5mg bid po.0.5mg bid po.3.3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心运用，由于可以加重或延伸谵妄苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心运用，由于可以加重或延伸谵妄病症。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度
14、镇静等副作用。做为二线药物病症。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静等副作用。做为二线药物运用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可运用。但是对由于镇静药或酒精戒断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮以用劳拉西泮Lorazepam)Lorazepam)，中效镇静催眠药，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 0.5-1.0mg po 必要时没必要时没4 4小时反复。由于劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。小时反复。由于劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类药物之一。4.4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔运用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔运用，如氯丙嗪，奋乃静，但是氟哌利多容易引起呼吸印制。容易引起呼吸印制。
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