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1、【附件一】桃園市107年第度一梯次（106學年度第2學期）清寒、優秀原住民族子女獎學金申請表學生姓名出生年月日年 月 日族別身分證字號性別聯絡電話戶籍地址聯絡地址同戶籍地址；學校國小國中高中高職（五專前三年）大學/專(五專後二年)校名性質一般日間生啟智學校年級班級 年級 學系（科） 校址及聯絡電話校址： 校方連絡電話： 以下由初審單位(校方)確實勾選 (以下部分由審查單位填具，申請人勿填寫。)身分資格確認設籍本市4個月以上。具原住民籍身分(不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府)。具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生。符合補助對象（擇一，國小組無須勾選）：清寒生（70分以上）：大專院校分高職分高中分
2、國中分。優秀生（大專院校80分、高職80分、高中75分、國中80分，無任一科不及格）：大專院校分高職分高中分國中分。繳驗 證件申請書。（附件一）學生證影本或就讀學校出具之在學證明書及申請人或監護人之郵局帳戶封面影本。（附件二）105學年度第2學期總平均百分制成績證明單影本（由就讀學校證明影本與正本相符）。領據。（附件三） 家庭狀況訪視表（附件四）及清寒證明（由區公所核發中低、低收入戶證明）。切結書。（附件五） 初審(校方)符合。不符合， 。承辦人： 主任： 校長：複審符合。不符合， 。承辦人： 科長： 局長：【附件二】證件黏貼頁(學生證影本或在學證明書)請務必提供郵局帳戶（受款人須學生本人或監
3、護人），若提供他行帳戶將自行負擔匯費30元(郵局帳戶封面影本)受款人發票(或收據)開立廠商詳如受款人清單扣抵罰賠款 元轉保固金 元其他(請列舉並標示金額)【附件四】桃園市政府原住民族行政局黏 貼 憑 證 用 紙編號傳票付款憑單金額億千萬百萬十萬萬千百十元憑證編號預算年度106預算科目原住民族業務-教育文化工作-獎補助費-用途說明支付學生( ) 106年度第二梯次清寒、優秀原住民族子女獎學金經辦單位驗收或證明、保管登記會計單位機關長官或授權代簽人驗收或證明保管所得登記財產(物)登記領 據 茲領到桃園市106年度第二梯次清寒、優秀原住民族子女獎(助)學金，計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整。(大學/專
4、(五專後二年)組10,000元、高中/高職(五專前三年)組6,000元、國中組4,000元、國小組1,000元，領據不得有任何塗改。)此 致桃園市政府具領人(同郵局戶名)： （簽名蓋章）具領人身分證字號：戶籍地址：連絡電話：中華民國106年 月 日(憑證黏貼線)附件：發票 張收據 張(並至財政部稅務入口網之營業登記資料公示查詢)動支經費請示單或核准辦理文件 張驗收報告 張合約書 份其他文件(需註明文件名稱、份數)【附件五】桃園市106年度第二梯次清寒、優秀原住民族子女獎學金家庭狀況訪視表申請人姓名族別性別身分證字號出生年月日連絡電話住址家庭狀況父職業父母離異或亡故，監護人姓名母職業兄人姊人現住
5、房屋自宅學校宿舍借宿（親友）租屋弟人妹人家庭現況簡述個案診斷（校方填具）家境清寒標準：（請校方勾選，可複選，以下請於簡述敘明）單親家庭負教養責任之一方無力撫育者。父母一方亡故，而監護人無力教養者。家庭有重大或緊急變故致生活困難者。經校方訪視後認定確實家庭生活困難。申請人在校及家庭情形簡述（校方填具）初審(校方填具)符合，請核發獎助學金。不符合。就讀學校訪視人員核章/簽名粗框部分務必由校方填具，申請人勿填寫。【附件六】切 結 書（大專院校生適用填寫，國中小-高中無須填寫） 本人 就讀於 ，茲向桃園市政府申請桃園市106年度第二梯次（106學年度第學期)清寒、優秀原住民族子女獎（助）學金，願據實切
6、結未申請或享有全國大專院校原住民族學生獎助學金，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所領獎學金外，涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。 具結人： （簽名蓋章）身分證字號：住址：電話：中華民國106 年 月 日【附件八】桃園市106年度第二梯次（106學年度第1學期）清寒、優秀原住民族子女獎學金申請學生清冊 （國中-大專院校校方填具此張）編號學生姓名班級/系別類別獎勵金額1優秀清寒2優秀清寒3優秀清寒4優秀清寒5優秀清寒6優秀清寒7優秀清寒8優秀清寒9優秀清寒10優秀清寒申請學校： _優秀生人。 清寒生人。 (表格不足時，請自行增列)（填寫範例，以國小組為例）桃園市106年度第二梯次(106學
7、年度第1學期)清寒、優秀原住民族子女獎學金申請學生清冊 （校方填具此張）申請學校：學校全校原住民族學生總人數：40人應補助： 4人。編號學生姓名班級/系別類別獎勵金額1X年X班 優秀清寒1,0002X年X班優秀清寒1,0003X年X班優秀清寒1,0004X年X班優秀清寒1,0005優秀清寒6優秀清寒7優秀清寒8優秀清寒9優秀清寒10優秀清寒(表格不足時，請自行增列)本獎學金發給國小組申請方式及錄取名額如下：由各公私立國小原住民族學生總人數計算，每10人得發給1名，以其總人數除以10人，剩餘數未滿10人仍以10人計算；全校原住民學生總人數未滿10人者，得發給1名。分校比照辦理，各校各別平均分配名額。7 / 7文档可自由编辑打印