胸腔镜应用进展.ppt

1、 单击此处编辑母版文本样式电视胸腔镜外科手术进展电视胸腔镜外科手术进展姚珂姚珂 闵家新闵家新 单击此处编辑母版文本样式电电视视胸胸腔腔镜镜手手术术就就是是胸胸外外科科医医生生借借助助传传导导到到电电视视上上的的图图像像，使使用用普普通通或或特特殊殊的的器器械械完完成成胸胸腔腔内内的的手手术术操操作作，是是近近二二十十年年来来胸胸外外科领域最新的进展之一。科领域最新的进展之一。单击此处编辑母版文本样式胸腔镜的历史发展：胸腔镜的历史发展：胸胸腔腔镜镜的的发发展展经经历历了了大大约约两两个个世世纪纪的的变变迁迁，走过了兴起、全盛、衰落和振兴的艰难道路。走过了兴起、全盛、衰落和振兴的艰难道路。医医用用

2、内内镜镜最最早早由由BozziniBozzini医医生生于于18061806年年实实施施，到到18561856年年DesormeauDesormeau医医生生对对内内镜镜加加以以改改进进，将将其其插插入入病病人人膀膀胱胱，在在明明火火照照明明下下进进行行观观察。察。单击此处编辑母版文本样式胸腔镜的历史发展：胸腔镜的历史发展：最早的胸腔镜治疗由瑞典医生最早的胸腔镜治疗由瑞典医生JacobaeusJacobaeus于于19041904年完成。在那个年代，人工气胸是治疗结核病年完成。在那个年代，人工气胸是治疗结核病的有效方法，使病肺萎陷促进结核空洞闭合。的有效方法，使病肺萎陷促进结核空洞闭合。将改将

3、改进的内镜插入患者胸腔内，在电灯泡照明下，用加进的内镜插入患者胸腔内，在电灯泡照明下，用加热烧红的烙器烙断粘连带，以增强人工气胸的肺萎热烧红的烙器烙断粘连带，以增强人工气胸的肺萎陷效果，达到治疗空洞肺结核的目的。陷效果，达到治疗空洞肺结核的目的。单击此处编辑母版文本样式 JacobaeusJacobaeus医医生生在在19211921年年和和19221922年年分分别别在在SuegerySuegery和和Gynecology Gynecology and and obstetecsobstetecs上上介介绍绍了了这一技术，使胸腔镜的应用得到了广泛推广。这一技术，使胸腔镜的应用得到了广泛推广。

4、19451945年年由由于于抗抗结结核核药药物物的的发发明明，结结核核病病的的治治疗疗得得到到根根本本的的改改善善，胸胸腔腔镜镜就就很很少少使使用用了了。大大多多数数医医生生因因惧惧怕怕感感染染、出出血血和和空空气气栓栓塞塞而而拒绝使用胸腔镜。拒绝使用胸腔镜。胸腔镜的历史发展：胸腔镜的历史发展：单击此处编辑母版文本样式 6060到到9090年年代代，胸胸腔腔镜镜在在欧欧美美少少数数国国家家应应用用较较多多，主主要要用用于于胸胸内内疾疾病病的的胸胸腔腔镜镜检检查查。操操作作在在局局麻麻下下由由个人完成。个人完成。随随着着光光源源改改进进（冷冷光光源源），以以及及连连接接摄摄像像系系统统将将图图像

5、像传传递递到到电电视视屏屏幕幕上上，特特别别是是8080年年代代Endo Endo GIAGIA等等高高技技术术的的内内镜镜手手术术器器械械的的问问世世，加加之之先先进进的的麻麻醉醉和监护水平为胸腔镜外科的振兴提供了必要的条件。和监护水平为胸腔镜外科的振兴提供了必要的条件。胸腔镜的历史发展：胸腔镜的历史发展：单击此处编辑母版文本样式19871987年年法法国国Pillipe Pillipe mouretmouret应应用用腹腹腔腔镜镜开开展展了了胆胆囊囊切切除除术术，在在此此推推动动下下，胸胸腔腔镜镜手手术术（Video-Video-Assisted Assisted Thoracoscope

6、)Thoracoscope)进进入入9090年年代代得得到到迅迅速速发发展展，从从简简单单的的以以诊诊断断为为主主的的检检查查工工具具演演变变为为能能精精细细操操作作的手术技术。的手术技术。腔腔镜镜外外科科的的兴兴起起在在外外科科领领域域开开创创了了新新的的理理念念：微微创外科（创外科（Minimary Invasive SurgeryMinimary Invasive Surgery）。）。胸腔镜的历史发展：胸腔镜的历史发展：单击此处编辑母版文本样式 我国于我国于19921992年由北京王俊和广东何建行率先引年由北京王俊和广东何建行率先引进这一新技术，并逐步推广到全国各地大医院，经进这一新技

7、术，并逐步推广到全国各地大医院，经过近过近2020年的发展，取得了长足的进步，但由于受年的发展，取得了长足的进步，但由于受设备和技术条件的限制，我国胸腔镜外科水平与普设备和技术条件的限制，我国胸腔镜外科水平与普及程度，仍明显落后与欧美等发达国家。及程度，仍明显落后与欧美等发达国家。胸腔镜的历史发展：胸腔镜的历史发展：单击此处编辑母版文本样式胸胸腔腔镜镜：10mm10mm、5mm5mm、3.5mm3.5mm镜镜；0 0、2020和和3030度镜。度镜。光源：冷光源。光源：冷光源。摄像机：提供两维平面图像。摄像机：提供两维平面图像。显示器显示器 电刀或超声刀电刀或超声刀胸腔镜的设备和主要器械：胸腔

8、镜的设备和主要器械：单击此处编辑母版文本样式胸腔镜的设备和主要器械：胸腔镜的设备和主要器械：套管：套管：315mm,315mm,开放式。开放式。内镜切割缝合器。内镜切割缝合器。其它：各种专用抓钳、分离钳、针持、剪刀、其它：各种专用抓钳、分离钳、针持、剪刀、施夹器和吸引器等。施夹器和吸引器等。单击此处编辑母版文本样式胸腔镜的操作要点：胸腔镜的操作要点：双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，患侧肺萎陷，双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，患侧肺萎陷，多采用侧卧位。腋中线或腋后线先做一个小切口，放多采用侧卧位。腋中线或腋后线先做一个小切口，放置套管，将胸腔镜探入胸腔，观察病变情况和位置，置套管，将胸腔镜探入胸

9、腔，观察病变情况和位置，再做两个或以上小切口进行手术操作。再做两个或以上小切口进行手术操作。切口选择遵循垒球场式布局原则，本垒是胸腔镜切口选择遵循垒球场式布局原则，本垒是胸腔镜位置，病变是位置，病变是2 2垒，两边的操作孔分别是垒，两边的操作孔分别是1 1垒和垒和4 4垒，垒，各孔道间距离尽量远些，避免器械相互碰撞影响操作。各孔道间距离尽量远些，避免器械相互碰撞影响操作。单击此处编辑母版文本样式 NussNuss手术治疗漏斗胸：手术治疗漏斗胸：漏漏斗斗胸胸(funnel(funnel chest)chest)是是人人类类最最常常见见的的胸胸壁壁畸畸形形，发发病病率率为为1/300-1/8001

10、/300-1/800，男男女女之之比比约约为为4 4：1 1，部部分分严严重重者者可可对对心心肺肺功功能能和和发发育育造造成成影影响响，大大龄龄患患儿儿还还存存在在自自卑卑和和不不同同程程度度的的心心理理障障碍碍。因因此此，手手术术是是治治疗疗漏斗胸唯一有效的方法。漏斗胸唯一有效的方法。胸腔镜在胸壁疾病的应用：胸腔镜在胸壁疾病的应用：单击此处编辑母版文本样式漏斗胸的常用指数：漏斗胸的常用指数：HIHI（Haller indexHaller index）HI=A/CHI=A/C（A A：胸廓最凹陷处：胸廓最凹陷处层面胸廓最大横径；层面胸廓最大横径；C C：漏斗最深点到脊柱前方的：漏斗最深点到脊柱

11、前方的距离值）正常人平均指数为距离值）正常人平均指数为2.522.52，大于，大于3.23.2可诊断可诊断为漏斗胸，轻度为小于为漏斗胸，轻度为小于3.253.25，中度为，中度为3.25-3.53.25-3.5，重，重度为大于度为大于3.5.3.5.FI FI（Funnel chest index)Funnel chest index)轻度为小于轻度为小于0.20.2，中度为，中度为0.2-0.30.2-0.3，重度为大于，重度为大于0.3.0.3.单击此处编辑母版文本样式 NussNuss等观察发现，慢阻肺患者患病多年后等观察发现，慢阻肺患者患病多年后胸廓可发生变形形成桶装胸，提示即使是成人

12、胸廓可发生变形形成桶装胸，提示即使是成人胸廓也有一定的顺应性和可塑性，小儿胸廓尚胸廓也有一定的顺应性和可塑性，小儿胸廓尚未发育成熟，使用一根或多根高强度弧形材料未发育成熟，使用一根或多根高强度弧形材料植入漏斗胸患者胸骨后将畸形胸壁矫形，植入漏斗胸患者胸骨后将畸形胸壁矫形，2-32-3年后将材料取出。年后将材料取出。NussNuss手术原理：手术原理：单击此处编辑母版文本样式 胸腔镜辅助下，仰卧位，双上肢外展胸腔镜辅助下，仰卧位，双上肢外展9090度，在胸度，在胸廓凹陷最低点做标记，延标记做横线。经胸廓凹陷廓凹陷最低点做标记，延标记做横线。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减最低点两侧腋中线之距离

13、减1cm1cm为备选支架长度，双为备选支架长度，双侧腋前线至腋中线间做侧腋前线至腋中线间做2cm2cm横切口。横切口。经皮下组织层潜行游离至进入胸廓的肋间隙处，经皮下组织层潜行游离至进入胸廓的肋间隙处，在胸腔镜直视下经胸骨后纵隔穿出对侧皮下隧道，在胸腔镜直视下经胸骨后纵隔穿出对侧皮下隧道，旋转支撑钢板旋转支撑钢板180180度支撑于胸骨后，调整，固定。度支撑于胸骨后，调整，固定。NussNuss手术方法手术方法 单击此处编辑母版文本样式 评价标准：评价标准：优：恢复正常胸壁外形；优：恢复正常胸壁外形；良：有轻微凹陷残留；良：有轻微凹陷残留；中：有中度凹陷残留；中：有中度凹陷残留；差：严重复发须

14、进一步治疗者。差：严重复发须进一步治疗者。达到前两条标准要求为疗效满意；达到后达到前两条标准要求为疗效满意；达到后两条标准要求为不满意。两条标准要求为不满意。NussNuss手术的疗效评价：手术的疗效评价：单击此处编辑母版文本样式 内镜下胸交感神经切除术（内镜下胸交感神经切除术（Endoscopic Endoscopic thoracic sympathectomy ETS)thoracic sympathectomy ETS)最早于最早于19421942年年由英国外科医生由英国外科医生HughesHughes所描述，直到所描述，直到2020世纪世纪8080年代，年代，ETSETS才逐渐开展起

15、来，此后才逐渐开展起来，此后VATSVATS逐逐渐成为此术式的首选。手术适应症也随着对渐成为此术式的首选。手术适应症也随着对交感神经生理功能的认识而加深，由最初的交感神经生理功能的认识而加深，由最初的手汗症扩大到颜面潮红等疾病。手汗症扩大到颜面潮红等疾病。胸腔镜下胸交感神经切除术的应用：胸腔镜下胸交感神经切除术的应用：单击此处编辑母版文本样式 原发性手汗症：原发性手汗症：T2T6T2T6胸交感神经胸交感神经 颜面潮红：颜面潮红：T2T2、T3T3胸交感神经胸交感神经 雷诺现象：雷诺现象：T2T2、T3T3胸交感神经胸交感神经 顽固性心绞痛：顽固性心绞痛：T2T4T2T4胸交感神经胸交感神经ET

16、SETS的临床应用：的临床应用：单击此处编辑母版文本样式VATSVATS用于肺内结节的诊断：用于肺内结节的诊断：VATSVATS可全面探查胸膜腔、肺表面，并能获可全面探查胸膜腔、肺表面，并能获得足够的组织做出更可靠的病理诊断，胸膜活得足够的组织做出更可靠的病理诊断，胸膜活检确诊率达检确诊率达93%-97%93%-97%；肺内结节或肿块；肺内结节或肿块100%100%，为肺癌的诊断和分期提供重要依据，避免，为肺癌的诊断和分期提供重要依据，避免 不不适宜的开胸手术，对于较小而位置深的小结节适宜的开胸手术，对于较小而位置深的小结节存在一定局限性。存在一定局限性。胸腔镜在肺癌诊治中的应用：胸腔镜在肺癌

17、诊治中的应用：单击此处编辑母版文本样式VATSVATS在胸膜转移伴胸水诊断中的应用：在胸膜转移伴胸水诊断中的应用：肺癌转移侵犯胸膜时大都伴有胸水，文献肺癌转移侵犯胸膜时大都伴有胸水，文献统计胸水细胞学检查阳性率约为统计胸水细胞学检查阳性率约为62%62%，胸膜，胸膜活检阳性率为活检阳性率为44%44%，VATSVATS诊断率为诊断率为95%95%，且安全、操作简便、有时可作出病因诊断。且安全、操作简便、有时可作出病因诊断。单击此处编辑母版文本样式VATSVATS在纵隔淋巴结转移在纵隔淋巴结转移诊断中的应用：诊断中的应用：纵隔镜对诊断纵隔淋巴纵隔镜对诊断纵隔淋巴结转移的敏感度可达结转移的敏感度可

18、达81%81%，特异度为，特异度为100%100%，准确，准确度为度为93%93%，VATSVATS对纵隔对纵隔镜不能达到的镜不能达到的5 5、6 6、8 8、9 9组淋巴结活检起到补偿作组淋巴结活检起到补偿作用。用。单击此处编辑母版文本样式VATSVATS在原发性肺癌治疗中的应用：在原发性肺癌治疗中的应用：肺叶切除术是肺叶切除术是VATSVATS典型的、有代表性的手典型的、有代表性的手术，目前，全肺切除术、支气管袖式、肺动脉术，目前，全肺切除术、支气管袖式、肺动脉袖式、肺减容手术等也见报道，说明袖式、肺减容手术等也见报道，说明VATSVATS手手术已日益成熟，国际公认的术已日益成熟，国际公认

19、的VATSVATS手术适应症手术适应症是是aaaa期和部分期和部分期和部分期和部分bbbb期，对期，对期，对期，对期以上的病例其手期以上的病例其手期以上的病例其手期以上的病例其手术价值还存在争议，须临床进一步考证。术价值还存在争议，须临床进一步考证。术价值还存在争议，须临床进一步考证。术价值还存在争议，须临床进一步考证。单击此处编辑母版文本样式 重症肌无力（重症肌无力（Myasthenia gravis MG)Myasthenia gravis MG)是一是一种自身免疫性疾病，病因尚不十分明确，无特种自身免疫性疾病，病因尚不十分明确，无特效根治方法。自效根治方法。自19361936年首次开展胸

20、腺瘤切除治年首次开展胸腺瘤切除治疗疗MGMG以来，经历了多种术式，至以来，经历了多种术式，至19951995年年YinYin等等首次采用首次采用VATSVATS行胸腺切除，纵隔脂肪扩大根治行胸腺切除，纵隔脂肪扩大根治术治疗胸腺瘤重症肌无力日益受到关注。术治疗胸腺瘤重症肌无力日益受到关注。VATSVATS胸腺瘤切除术治疗重症肌无力胸腺瘤切除术治疗重症肌无力 单击此处编辑母版文本样式 VATSVATS手术入路的选择：手术入路的选择：单入路：经左侧或右侧胸腔镜进胸入路。常采用单入路：经左侧或右侧胸腔镜进胸入路。常采用右胸入路，可避开主动脉弓、上腔静脉、双侧无名右胸入路，可避开主动脉弓、上腔静脉、双侧

21、无名静脉显露清楚，对纵隔脂肪的清除率与胸骨正中切静脉显露清楚，对纵隔脂肪的清除率与胸骨正中切口相似。对于肿瘤偏向左侧者也可采用左侧入路。口相似。对于肿瘤偏向左侧者也可采用左侧入路。双入路：分别经左右双侧胸腔行胸腔镜胸腺切除。双入路：分别经左右双侧胸腔行胸腔镜胸腺切除。单击此处编辑母版文本样式 VATSVATS手术与传统食管癌切除术有很多操作手术与传统食管癌切除术有很多操作上的不同点和难点，同时也存在许多争议。上的不同点和难点，同时也存在许多争议。手术适应症：未侵犯食管全层的早期食管癌；手术适应症：未侵犯食管全层的早期食管癌；估计不能耐受开胸手术的食管癌患者；食管癌估计不能耐受开胸手术的食管癌患

22、者；食管癌计划行姑息性切除者；肿瘤已侵犯食管全层，计划行姑息性切除者；肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查未提示肿瘤但影像学检查未提示肿瘤 有外侵及淋巴结转移有外侵及淋巴结转移者。者。VATSVATS辅助食管癌切除术的应用：辅助食管癌切除术的应用：单击此处编辑母版文本样式VATSVATS食管癌切除术的手术方式：食管癌切除术的手术方式：包括两种手术方式：完全游离食管，将胃提包括两种手术方式：完全游离食管，将胃提到颈部行食管胃吻合；胸内行食管胃吻合。到颈部行食管胃吻合；胸内行食管胃吻合。手术步骤：经胸腔镜游离食管；开腹游离胃手术步骤：经胸腔镜游离食管；开腹游离胃或结肠；颈部吻合。或结肠；颈部吻合。手术

23、方法的改进：设计较长的消化道吻合器手术方法的改进：设计较长的消化道吻合器行胸内吻合；手辅助食管癌切除胸内吻合；腹腔行胸内吻合；手辅助食管癌切除胸内吻合；腹腔镜结合胸腔镜食管癌切除胸内吻合。镜结合胸腔镜食管癌切除胸内吻合。单击此处编辑母版文本样式 随着计算机和通信技术、工程制造技术的迅速随着计算机和通信技术、工程制造技术的迅速发展，胸腔镜技术特别是手术器材也得到突破，发展，胸腔镜技术特别是手术器材也得到突破，机器人机器人(da vinci surgical system;ZEUU Robotic(da vinci surgical system;ZEUU Robotic surgical system)surgical system)辅助的腔镜手术和远程手术正在辅助的腔镜手术和远程手术正在不断发展，手术适应症的不断扩大，不断发展，手术适应症的不断扩大，VATSVATS手术的手术的普及也普及也越越来来越越广，近年来得到了快速的发展。广，近年来得到了快速的发展。单击此处编辑母版文本样式