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1、常用镇静镇痛药物的使用方法,第二军医大学附属长海医院麻醉科,熊 源 长,第一部分概述,目的,了解常用麻醉药物及镇静药物种类、特点 了解上述药物的用法、作用和副作用了解治疗前、治疗时以及治疗后的注意事项,镇静与镇痛的分类,包含了从最轻度的镇静（抗焦虑）到全身麻醉在内一系列连续的不同程度的状态。ASA分类如下：,手术室外镇静或镇痛的治疗场所,消化内镜支气管镜CT和MRI等检查人流室DSA泌外腔镜机械通气监护室,第二部分常用镇静及镇痛药物,静脉非阿片类麻醉药,巴比妥类丙泊酚苯二氮卓类氯胺酮依托咪酯2肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶,巴比妥类,是一类通过抑制上行激活系统的功能，使大脑皮层细胞兴奋性下
2、降而产生镇静催眠的药物。其代表药物有巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、戊巴比妥、硫喷妥钠等。,巴比妥类,心血管系统：通过中枢和外周作用抑制心血管系统。心肌收缩力下降，外周血管扩张，心率加快。呼吸系统：剂量依赖性中枢性呼吸抑制，一过性呼吸暂停发生率较高。,巴比妥类,常用巴比妥类药物麻醉诱导及维持推荐剂量：,巴比妥类,不良反应：感觉有大蒜或洋葱味、荨麻疹、支气管痉挛、过敏反应、局部组织刺激，偶尔发生组织坏死,巴比妥类,禁忌证：呼吸道梗阻或气道不通畅 严重的血流动力学不稳定或休克患者 哮喘持续状态 卟啉症患者 无静脉输液设备或气道管理设备时,丙泊酚,机制不确切，主要认为与-氨基丁酸（GABA
3、）A受体的亚基结合，增强-氨基丁酸（GABA）诱导的氯电流，从而产生催眠的作用。特点：起效迅速（一次臂脑循环），作用时间短，苏醒迅速。,丙泊酚,心血管系统：降低动脉压血管扩张、心肌抑制（呈剂量和血药浓度依赖性）呼吸系统：可发生呼吸暂停（剂量、注射速度、合并用药）,丙泊酚,丙泊酚的应用及剂量：,丙泊酚,不良反应：注射痛肌阵挛呼吸暂停动脉血压下降偶有注射部位血栓性静脉炎,丙泊酚,注意事项：血压下降：用药前补足液体，小剂量缓慢给药会减轻血压下降程度。选择较粗的静脉注射、不用手背静脉以及在丙泊酚药液中加入利多卡因可减少注射痛的发生。,苯二氮卓类,是一类通过增强GABA（神经信息传导物质）神经传递功能，
4、使神经细胞超极化，产生抑制效应的镇静催眠药。所有苯二氮卓类药物都具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘、抗惊厥和中枢性肌肉松弛的作用。 其代表药物有地西泮、硝西泮、氟西泮、氟硝西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、氯氮平、三唑仑等。,苯二氮卓类,心血管系统：血流动力学相对稳定呼吸系统：剂量依赖性抑制呼吸中枢，可引起呼吸暂停,苯二氮卓类,优点：遗忘作用、血流动力学稳定缺点：与丙泊酚相比，停药后可能需较长时间药效才 消失,苯二氮卓类,常用苯二氮卓类药物静脉应用推荐剂量：,苯二氮卓类,不良反应：无变态反应。呼吸抑制是最主要的不良反应。如应用过量导致呼吸抑制、镇静过深或时间过长，可用氟马西尼来拮抗其残余作用。,氟马西尼,氟
5、马西尼是苯二氮卓受体竞争性拮抗剂。作用是可逆、可竞争的，且无心血管作用。氟马西尼的应用及剂量：0.10.2 mg 反复给药，最多至3.0 mg。注意：半衰期短（血浆半衰期1 h），可能发生再次镇静。,氯胺酮,属于苯环利定类，可产生意识消失和镇痛的作用。氯胺酮可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。,氯胺酮,心血管系统：可以兴奋心血管系统，引起血压升高、心率增快和心排出量增高。进而引起心脏做功和心肌耗氧量增加。可应用苯二氮卓
6、类药对抗其心血管作用。呼吸系统：影响轻微。少见呼吸暂停。可改善肺的顺应性，缓解支气管痉挛；可引起流涎增多，在儿童可引起上呼吸道梗阻，若有喉痉挛，可能会加重梗阻。,氯胺酮,氯胺酮的应用及剂量：,氯胺酮,不良反应：麻醉恢复期有幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精神症状术中常有泪液、唾液分泌增多血压、颅压及眼压升高偶有一过性呼吸抑制或暂停喉痉挛及气管痉挛（多在用量较大、分泌物增多时发生）,氯胺酮,禁忌证：颅内压升高及颅内占位患者、开放性眼外伤及眼压升高可能导致严重后果者不能单独用于缺血性心脏病患者不可用于动脉瘤患者,依托咪酯,依托咪酯为非巴比妥类静脉镇静药，是咪唑的羟化盐，不溶于水。可有效镇静,无镇痛作用
7、，安全性大,是麻醉诱导常用的药物之一。起效迅速（一次臂脑循环），苏醒迅速。,依托咪酯,心血管系统：血流动力学稳定，不影响交感神经系统和压力感受器。呼吸系统：对通气影响小，可发生呃逆或咳嗽。内分泌系统：长期输注导致肾上腺皮质功能抑制,依托咪酯,依托咪酯的应用及剂量：,依托咪酯,不良反应：恶心、呕吐注射疼痛肌阵挛性运动及呃逆长期应用致肾上腺皮质功能抑制,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶为2肾上腺素能受体激动剂具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和解交感作用,右旋美托咪啶,心血管系统：减慢心率，降低全身血管阻力，间接降低心肌收缩力、心排出量和血压呼吸系统：抑制不明显。达到显著镇静作用时，可使每分通气量减少，与睡眠
8、相似。因而可用于呼吸机辅助呼吸时起到良好的镇静且耐管作用,右旋美托咪啶,右旋美托咪啶的应用及剂量：,右旋美托咪啶,不良反应：减慢心率，降低血压唾液分泌减少引起口干,静脉阿片类麻醉药,按药物与阿片受体的关系分类,心血管系统：直接心脏作用弱于其它麻醉药，且有心肌保护作用通过交感阻断或刺激迷走引起血压下降、心动过缓，特别见于容量不足依赖于高交感张力或外源性儿茶酚胺来维持心血管功能的患者有血管扩张作用（可能引起NO释放）部分药物因组胺释放引起血压下降,静脉阿片类麻醉药,呼吸系统：呼吸抑制作用是阿片类药物最严重的副作用围术期呼吸抑制发生率均为0.1%-1%预防疼痛或焦虑所致的过度通气抑制上呼吸道、气管以
9、及下呼吸道反射,减弱或消除气管插管引起的躯体以及自主神经反射，使患者耐受气管插管，而不引起咳嗽,静脉阿片类麻醉药,吗啡,对躯体和内脏的疼痛都有效；对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛有显著的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管挛缩，对支气管哮喘病人可激发哮喘发作对血容量正常者的心血管系统一般无明显影响尿潴留,吗啡,成人常用剂量：麻醉：静脉全麻不应1mg/kg不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死：每530min静注15mg,吗啡,急性中毒的表现：昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小血压下降、体温下降，以及缺氧所致的抽搐严重时呼吸麻痹而致死解救措施：首要处理：气管插
10、管进行人工通气补充血容量以维持循环给予特异性拮抗药纳洛酮,吗啡,禁忌证：支气管哮喘；上呼吸道梗阻；严重肝功能障碍；伴颅内高压的颅内占位性病变；诊断未明确的急腹症；待产妇和哺乳妇；甲状腺功能减退、皮质功能不全；前列腺肥大、排尿困难；1岁以内婴儿,芬太尼,临床上芬太尼的镇痛强度约为吗啡的75125倍，作用时间约30min对呼吸有抑制作用,主要表现为频率减慢对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压可引起恶心、呕吐，但没有释放组胺的作用,芬太尼,成人常用剂量方法：平衡麻醉或全凭静脉麻醉：负荷剂量26g/kg ，维持输注0.55g/ (kgh) 常联用丙泊酚或咪哒唑仑,芬太尼,不良反应：
11、快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，可用肌松药处理（备好插管）反复注射或大剂量注射后，可在用药后34h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕,瑞芬太尼,临床上其效价与芬太尼相似。注射后起效迅速，药效消失快对呼吸有抑制作用，但停止输注后35min恢复自主呼吸可使动脉压和心率下降20%以上不引起组胺释放,瑞芬太尼,成人常用剂量方法：平衡麻醉：0.11.0g/(kgmin)以0.10.05g/(kgmin)的速率输注，可在维持镇痛的条件下恢复自主呼吸及反应性,瑞芬太尼,不良反应及缺点：可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低手术结束停止输注后没有镇痛效应，应预料到需要及时使用替代性
12、镇痛治疗。,纳洛酮,阿片类受体拮抗剂，用于：拮抗阿片类药物药急性中毒的呼吸抑制在应用阿片类药物实施复合全麻的手术结束后，用以拮抗其残余作用。,纳洛酮,解救急性中毒时，可先静脉注射0.3mg0.4mg，15min后再肌内注射0.6mg，或继之以静脉输注5g/(kgh)使用纳洛酮后出现再发性呼吸抑制是由于纳洛酮的半衰期短所致。,第三部分治疗前后的注意事项,治疗前评估与准备工作,病史及一般情况：主要脏器功能有无异常之前镇静或镇痛治疗、局部或全身麻醉的不良反应药物过敏史、现服药情况、药物间潜在相互作用禁食禁饮时间吸烟、饮酒史及药物滥用史,治疗前评估与准备工作,气道评估困难气道史： 既往麻醉或镇静发生的
13、气道意外 喘鸣、打鼾或睡眠呼吸暂停 进展性类风湿性关节炎 染色体异常（如21三体综合征）,治疗前评估与准备工作,手术室外镇静镇痛禁忌：循环不稳定、血容量不足的患者心功能不全或代偿边缘状态明确有困难气道或可能造成呼吸道梗阻者缺乏气道急救设备、急救药物时对某种镇静镇痛药物过敏者,治疗前评估与准备工作,术前禁食禁饮：择期治疗的患者应在术前严格禁食、禁饮急诊患者应考虑到深度镇静可能发生反流误吸，适当控制镇静深度,治疗时应备好的急救资源,治疗时应备好的急救资源,常见药物使用方法及联合用药,小儿患者：浅镇静：口服咪达唑仑0.20.5 mg/kg，可复合口服氯胺酮25 mg/kg深度镇静镇痛：氯胺酮0.52
14、mg/kg IV注意：应用氯胺酮后口腔分泌物的清理、分泌物对呼吸道的影响、药物的循环兴奋作用,常见药物使用方法及联合用药,老年患者：可选择依托咪酯等对循环抑制轻微的镇静药物，必须辅助阿片类药物时，注意循环波动高血压患者镇静后交感兴奋性降低、血管扩张导致低血压肝肾功能损害患者，注意药物代谢延迟，酌情减量,常见药物使用方法及联合用药,成人短小操作（10min）：可选择丙泊酚等快速起效且快速清醒的药物（12 mg/kg IV，必要时重复使用）可辅助瑞芬太尼加强镇痛（注意呼吸抑制风险，做好辅助呼吸准备）,治疗中的监测,氧合功能：氧饱和度血流动力学：持续心电监护镇静深度（言语刺激及反应）呼吸功能（视诊、
15、听诊、呼气末CO2监测）,治疗后苏醒期的监护,苏醒室应当有监测和复苏设备，或者可快速获取该类设备中度到深度镇静患者应当在治疗后监测直到达到出室标准氧合的监测应持续到确保无呼吸抑制风险时为止意识状态、生命体征以及氧合状态（有指征时）应定时间隔测量,治疗后苏醒期的拮抗,苯二氮卓类（咪达唑仑等） 氟马西尼0.10.2 mg 反复给药，最多至3.0 mg。阿片类纳洛酮0.4mg 稀释后缓慢小量IV，观察反应,治疗后苏醒室出室标准,患者应清醒并有方向感，治疗前即有意识障碍者或者婴儿应使其意识状态恢复到治疗前的基础上生命体征稳定，在可接受的范围内最后一次给予拮抗药物之后应再观察足够的时间（可达2h）以确保没有发生迟发性的再次镇静门诊患者应有家属陪同离院,谢谢!,