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1、,非小细胞肺癌的常用化疗,山东中医药大学第二附属医院肿瘤放疗科 王丽媛,肺癌,世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤在多数国家发病率呈明显升高趋势近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位,非小细胞肺癌占肺癌的80% 确诊时75%为/期常有区域淋巴结和血行转移分类：按解剖部分1）中央型：发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化多见。2）周围型：发生在段支气管以下的癌肿，约占1/4，以腺癌多见。,按组织病理学分类,1）非小细胞肺癌（NSCLC)： 非鳞状细胞癌（包括腺癌、大细胞癌、其他细胞类型）； 鳞状细胞癌。 腺癌是美国最常见的肺癌类型，也是非吸
2、烟患者发生率最高的类型。2）小细胞肺癌（SCLC)：,病因,吸烟放射性氡气雌激素（吸烟的绝经妇女不应该接受激素替代治疗）石棉遗传大气污染等,吸烟和不吸烟者所得肺癌本质不同,不吸烟者：一生吸烟少于100支。吸烟者得的肺癌在基因、细胞和分子生物学方面的性质与吸烟相关肺癌是不同的。该研究是约翰.霍普金大学的最新研究发现。该结论表明：对肺癌的治疗也应该有所不同。,不吸烟者得肺癌的病因,接触二手烟和氡气被认为是造成不吸烟者罹患这种疾病的重要因素，大约有一半不吸烟者肺癌病例无法用已知的危险因素进行解释。这些已知的危险因素还包括：石棉、烧薪材的室内火炉和油烟。不吸烟患者表皮生长因子受体抑制剂（EFGR）的药
3、物反应更好，因为其发生EGFR突变的可能性更大一些。EGFR通常促进细胞的生长发育，一旦发生基因变异，会使细胞不受控制的生长。,详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程,AJCC ( 6th Edition NSCLC) 临床分期,原发肿瘤(T),原发肿瘤(T),区域淋巴结(N),区域淋巴结(N),远处转移(M),备 注：,局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气管也被定义为T1绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的, 然而, 有少数患者其胸水中难以找到肿瘤细胞, 胸水又是非血性及非渗出性的, 这些病人以后应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均
4、排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除在外，应该被分为T1、T2或T3M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）,临床分期,临床分期,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I : stage II : stage IIIa : stage IIIb :,临床表现：咳嗽、呼吸困难、体重下降及胸痛。肿瘤标记物：CEA、CA125、CA199、NSE、CYER21-1、FER。治疗：手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、生物治疗及射频消融等物理治疗。,肺癌的药物治疗,肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。 化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助
5、化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测防治不良反应，并调整药物和（或）剂量。 化疗的适应证为：PS评分2，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验,晚期或转移性NSCLC的全身治疗,NCCN专家共识： 与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。 组织学类型对于全省治疗方案的选择非常重要 PS较差（3-4）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒性药物治疗）中获益，这类患者如EFG
6、R突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼。,1.晚期NSCLC的药物治疗。 （1）一线药物治疗。 含铂两药方案为标准的一线治疗； EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。 对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。 （2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。 （3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。,2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。 推荐放化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为顺铂或卡铂与紫杉醇或多西紫杉醇。序贯治疗化
7、疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。 完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。 新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。,肺癌化疗的原则,（1） KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。 （2） 白细胞少于3.0109/L，中性粒
8、细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。 （3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。 （4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。 （5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物
9、外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。 （6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。,CBP及DDP的疗效相似,应注意铂的用量不宜太高，DDP：7580mg/m2 为宜。生存期与顺铂的给药强度密切相关，其范围2530 mg/m2/周，7580 mg/m2 每3周，100 mg/m2 每4周为宜，顺铂对血象影响稍低，但消化道、神经及肾毒性大。,CBP的神经系统、耳、肾、消化道等的毒性较小，不需要水化，使用方便，故患者依从性好，更易被临床医生接受。 CBP剂量一般应采用按曲线下面积（AUC）6计算为宜，近期有效率48.2%、白细胞下降发生率3
10、7.0%。,NSCLC常用的4P化疗方案,顺铂或卡铂联合吉西他滨（GP）顺铂或卡铂联合紫杉醇（TP）或多西他赛（DP）顺铂或卡铂联合培美曲塞（PP）顺铂或卡铂联合伊立替康（IP）（该方案实际临床中使用少）,含铂两药联合方案是一线金标准,以铂类为基础的联合化疗与单药组：中位生存期延长1.5个月1年存活率1年生存率增加10%化疗有效率：单药的（RR）仅520，对病人的存活没有益处。联合化疗有效率2040，对一般情况良好的病人在生存方面可得到较好的益处。中位生存期延长,研究进展,有证据表明，顺铂/培美曲塞用于非鳞状细胞癌较顺铂/吉西他滨疗效更优且毒性更低。首选两药联合方案，第三个细胞毒药物不延长生存
11、期局部晚期患者，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗 注：培美曲塞：多靶点抗代谢药，抑制TS，抑制四氢叶酸的合成，用法（维生素B12、叶酸、地塞米松预处理）,推荐方案,1）NCCN指南（2010版）中推荐的非小细胞肺癌辅助化疗方案 吉西他滨 1250 mg/m2 d1,8 ，顺铂 75 mg/m2 d1 (正规水化利尿)或顺铂 25 mg/m2 d1-3 ，每21天重复,推荐方案,推荐方案,多西他赛：适用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗，即使是在以顺铂为主的化疗失败后1）3周方案：3天激素预处理：在多西他赛用药前一天开始使用地塞米松8mg (口服)，每日二次，连用三天标准美国
12、方案：在多西他赛用药前一天开始使用地塞米松8mg (口服)，每日二次共服5次 2）每周方案：在多西他赛用药前12小时给予首剂地塞米松8mg，然后每隔12小时给予一次，共3次,推荐方案,3）培美曲塞：作为有效、低毒的细胞毒药物，已经确立其在非小细胞肺癌中一线和二线治疗的地位；而且与其他第3代化疗药物相比，培美曲塞在腺癌和大细胞癌中疗效更加显著。培美曲塞（500mg/m2，第1天）+顺铂（75mg/m2，第1天），每3周为1个周期,化疗原则,了解合并用药情况如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。 服用长效NSAID (
13、包括Cox-2 抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal, 萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔) ，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前签署知情同意书,不良反应,不良反应,先用顺铂会加重紫杉醇的毒性反应。紫杉醇过敏反应表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。几乎所有的反应都发生在用药后最初10分钟内，严重反应常发生在用紫杉醇后2-3分钟。 用紫杉醇需服用激素，激素有可能导致高血压、水肿、血糖异常、感染等，且易致心脏损害及过敏、脱发等，因此不适合于有这些基础疾病的患者。 小剂量GP方案适用于老年人，特别是有高血压、糖尿病的患
14、者。,34,非小细胞肺癌治疗方案,参照WHO 关于肿瘤化疗疗效评价标准,完全缓解（CR） 所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认；部分缓解（PR） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50以上，并在至少4周后复测确认；好 转（MR） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小25以上，但不足50，无新的病灶出现，并在至少4周后复测确认；稳 定（SD） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25或缩小不足25，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认；进 展（PD） 至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25以上，或出现新病灶。,NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准,体能评估方法,ECOGKarn
15、ofsky(KPS)评分标准（%)肿瘤病人生活质量（QOL）评分（1990版）,ECOG全身状况评估标准,级别症状0无症状，活动没有影响1有症状。但几乎完全可以活动2有时卧床，但白天卧床时间不超过503需要卧床，卧床时间白天超过504卧床不起,Karnofsky(KPS)评分标准（%）,正常，无症状及体征 100能进行正常活动，有轻微症状及体征 90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 70有时需人扶助，但大多时间可自理 60常需人照料 50生活不能自理，需特别照顾 40生活严重不能自理 30病重，需住院积极支持治疗 20病危，临近死亡 10死亡 0,多少周期治疗合适,肿物缩小一般发生于化疗第1-2周期，提示延长化疗周期数并不能增加肿瘤缓解率。通过多中心随机研究：CBPTAX： 4周期与持续化疗至疾病进展，中位生存期及1年存活率无统计学意义，而毒性反应如3/4度贫血在6周期化疗组更显著，因此目前认为以4周期的化疗较合适，一般不超6个周期既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量,谢谢！,