《《胆道疾病卢榜裕》.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《胆道疾病卢榜裕》.ppt（100页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,胆道疾病外科教研室,* 先天性胆道疾病 * 胆石病 * 胆道感染 * 胆道寄生虫 * 胆道肿瘤 * 其它,胆道疾病分类,3,胆石病,4,概述发病率：尸检报告7%，自然人 群B超检查发现10%， 男:女=1: 2,5,病因：（1）代谢混乱 胆固醇增高 胆汁酸或卵磷脂降低 (Zeta)电位降低,Admiramd & Small 三角,7,（2）游离胆红素增多 感染 梗阻 营养不良,8,（3） 其它因素 溶血 异物 代谢异常,9,分类（按化学成分）： 1. 胆固醇结石 2. 胆色素结石 3. 混合性结石 4. 黑结石,10,分类（按解剖部位）： 1. 胆囊结石：以胆固醇为主，占50% 2. 肝外
2、胆管结石：占2030% 原发性胆管结石：以胆色素为主 继发性胆管结石 3. 肝内胆管结石：以胆色素为主 ，占 20 30%,胆石分布,12,胆囊结石,13,临床表现 右上腹疼痛或不适 胆绞痛 右上腹肌紧张、压痛、反跳痛 胆囊肿大 继发病变：胆管结石、胆管炎 全身感染、胆囊积液 胆囊癌、胆源性胰腺炎,14,诊断 病史 B超：强回声团，伴声影 X线：腹平片，显影率15% 口服胆囊造影（OBG） CT：,胆囊结石B超,胆囊结石平片,胆囊结石平片及OBG,胆囊结石OBG,胆囊结石CT,胆囊结石CT,胆囊结石CT,22,治疗 手术：电视腹腔镜手术 剖腹手术 体外震波碎石 溶石疗法,23,电视腹腔镜胆囊切
3、除术禁忌症,疑有胆囊癌变合并胆囊结石及胆管狭窄腹腔内严重感染及腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能障碍者有严重心肺疾患不能耐受全麻及手术者,胆囊切除（顺行法）,胆囊切除（逆行法）,电视腹腔镜胆囊切除切口示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜器械图,30,胆总管切开探查指征1.有梗阻性黄疸病史2.术中摸到胆总管有结石、肿瘤、蛔虫3.术中造影显示胆总管有结石4.术中发现胆总管扩张(1.5cm)、管壁 增厚5.术中穿刺抽出脓性或血性胆汁或泥沙样 结石,31,肝外胆管结石,32,病 理,胆管梗阻继发感染肝细胞损害继发胰腺炎,33,临床表现,腹痛 寒
4、战高热 黄疸剑突下、右上腹深压痛、肌紧张 肝区叩痛 胆囊肿大 、肝肿大,34,诊断 病史 B超：胆管扩张，强光团伴声影 PTC CT ERCP MRCP,胆总管结石B超,胆总管结石PTC,胆总管结石CT,胆总管结石ERCP,39,鉴别诊断 肾绞痛 肠梗阻 胰头癌,40,治疗 手术治疗 *原则 取净结石 去除病灶 保证术后胆管引流通畅,41,*手术时机症状轻、梗阻不全，发作后择期手术症状反复发作，术后复发或残余结 石，发作间歇期手术急性梗阻完全、症状重，非手术治 疗无效，急诊手术,42,*手术方式 胆总管切开取石，T管引流术 胆总管空肠Roux-en-y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 Oddis括
5、约肌成形术 电视腹腔镜胆囊切除经胆总管或 胆囊取石术 内镜下括约肌切开取石术 三镜结合治疗胆道结石,胆总管切开取石，T管引流术,胆总管空肠Roux-en-y吻合术,胆总管十二指肠吻合术,Oddis括约肌成形术,47,*术前术后处理 术前: 纠正水电解质平衡紊乱 有效抗生素 维生素K及其他止血药 护肝及激素应用,48,术后： 全身营养、水电解质平衡 合理使用抗生素 保持T管通畅,10天左右夹管， 术后2周拔管，拔管前造影， 发现残石或不通应保留T管。 防治并发症,49,*术后残余结石的处理胆道镜取石（术后五到六周）经T管药物溶石再次手术取石,50,肝内胆管结石,51,病 理,肝内胆管狭窄胆管炎胆
6、管癌,52,临床表现 肝区胀痛 发热 黄疸 肝脏不对称性肿大，有触痛和叩击痛 可并发胆汁性肝硬化、门脉高压、胆 源性肝脓肿、支气管胆管瘘、化脓性 胆管炎,53,诊断病史、体征B超: 患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影 PTC: 左右肝管或肝内某一部分不显影； 左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭 窄近端扩张，可见结石阴影；左右 肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局 限性扩大，呈纺锤形 CT检查：,肝内胆管结石B超,肝内胆管结石CT,肝内胆管结石PTC,57,治疗1. 手术治疗 * 原则：取净结石，去除病灶 畅通引流 * 手术方式 高位胆管切开取石术 肝内胆管空肠Roux-Y吻合术 肝总管空肠Roux-Y吻合
7、术 空肠间置胆管十二指肠吻合术 肝段或肝叶切除术,高位胆管切开取石术,各种胆道引流术,肝内胆管空肠Roux-Y吻合术,肝总管空肠Roux-Y吻合术,空肠间置胆管十二指肠吻合术,63,2. 溶石治疗3. 机械排石治疗4. 中西医结合治疗,64,残余结石处理,胆道镜取石激光碎石、微爆破碎石导管接触性溶石、药物溶石,65,胆道感染,66,分类按病程分：急性 慢性按发病部位分：胆囊 胆管,67,急性胆囊炎,68,病因 胆囊管梗阻(结石占80%) 血道感染、创伤、化学刺激 长时间TPN、危重病并发、 多次输血妊娠后 病理 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎,69,临床表现1 右上腹绞痛,向右肩胛区
8、放射2 消化道症状3 发冷、发热4 黄疸5 胆囊肿大,触痛,Murphy征(+)6 继发腹膜炎,膈下脓肿,肝脓肿,70,诊断1 病史、体检2 B超：胆囊肿大,囊壁增厚， 可见结石3 CT,急性胆囊炎B超,急性胆囊炎CT,73,治疗 *手术治疗 时机：择期手术、急诊手术， *急诊适应症：发病在4872小时内、经非手术治疗无效且恶化、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎 方式：剖腹胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术,74,*非手术治疗1 纠正水电解质酸碱混乱2 广谱有效抗生素3 VitK及止血药4 解痉止痛及胃肠减压,75,慢性胆囊炎,76,病因 急性胆囊炎反复发作的结果， 70%合并有胆囊结石病理
9、胆囊纤维化、萎缩，功能丧失 胆囊管完全阻塞、胆囊积水 感染、胆囊积脓,77,临床表现1 胆绞痛病史2 消化道症状3 右上腹部或肩背部隐痛4 胆囊区压痛,78,诊断1 病史 、体检2 B超：胆囊缩小，壁增厚 ,毛 糙,可见结石3 胆囊造影4 CT鉴别诊断 胃十二指肠溃疡,慢性胆囊炎B超,慢性胆囊炎CT,81,治疗 *手术治疗 症状明显,反复发作 合并结石 *方法 电视腹腔镜胆囊切除术 剖腹胆囊切除术,82,非手术治疗 *年老体弱、合并有全身严重器质性病变 *方法 (1) 限制脂肪饮食 (2) 胆汁酸、利胆药 (3) 中西医结合治疗,83,急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute Obstructive
10、 Suppurative Cholangitis, AOSC/ACST ),84,病因 *梗阻：结石（占76.0%）, 肿瘤, 炎症狭窄（占8.7%11.0%） 蛔虫阻塞（占22.626.6%） *感染：大肠杆菌, 变形杆菌、绿脓杆菌, 厌氧菌等，单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种或以上者占20%,85,病理梗阻 感染 内毒素血症 MODF 死亡 感染性休克,86,临床表现1 起病急，发展快2 右上腹疼痛或胆绞痛3 寒战、高热、恶心、呕吐4 黄疸5 血循环障碍：休克6 精神 、神经症状,87,诊断1 五联症(三联症 + 休克+精神症状）2 夏科氏三联症+胆管梗阻、高压脓 性胆汁,
11、88,具体标准 * T 40或 120次/分 * BP(收缩压) 2010 9/ L *尿量减少，肾功能异常 *呼吸加快, 酸中毒, Po2明显下降,89,治疗紧急手术、解除梗阻力求简单有效,90,*术前处理（非手术治疗）1 纠正水电解质,酸碱平衡失调2 有效、足量抗生素3 肾上腺皮质激素4 维生素5 扩血管药6 防治呼衰及肾衰7 对症处理：注意应控制在6小时以内，如病情轻，经治好转可严密观察，继续治疗，否则应及时手术8 非手术方法置管减压、PTCD、ENAD,91,*手术方式胆管切开减压、探查 解除梗阻因素、胆道引流 *常用术式：胆总管切开探查、T管引流PTCD缓解症状、二期手术,92,胆道
12、蛔虫病,93,病因 1 寄生环境变化 2 Oddis 括约肌功能失调 发病原理及转归 胆管阻塞蛔虫进入胆道 胆道痉挛 胆管炎、胰腺炎 残体形成结石核心,94,临床表现1 单纯胆道蛔虫病症状重，体征轻2 合并感染，可有胆囊炎、胆管炎 表现,95,诊断 1 病史、体检 2 B超 3 静脉胆道造影 4 ERCP 5 大便找蛔虫、有环形压痕,胆道蛔虫OBG,胆道蛔虫T管造影,98,治疗1 非手术治疗 解痉镇痛 利胆驱蛔 ERCP取虫,99,2 手术治疗,指征： 经积极治疗35天以上症状不缓解甚至 加重者 蛔虫进入胆管非手术无法取净或合并结 合并严重并发病 术式：胆总管切开探查、取虫 T管引流 术后驱虫,100,谢谢大家,