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1、儿科病案首页填写及主要诊断编码剖析 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是每一个儿科医师必须掌握的一项基本技能。但根据病案首页填写规范要求，编码老师们在对儿科病案首页编码过程中发现部分医生们在填写首页时还存在一些问题，本文专门收集了这些共性问题，以供参考。 一、儿科病案首页基本信息填写 首页填写一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯（出生地）、民族、职业、家长姓名、住址（具体到门牌号）、入院日期、病史采集时间、病史陈述者（与患儿关系）及可靠程度。 其中年龄一项要准确、要求： 新生儿应该注明出生几小时或天数，如 3 小时、12 天； 婴儿注明几月几天，如 7 月 8 天； 幼
2、儿注明几岁几月，如 3 岁 2 月； 工作单位： 儿科患儿没有单位，应为空值。 身份证号： 患儿如果没有办理身份证，身份证号码栏填 18 个 0，有身份证号要如实填写，位数要相符。 体重： 年龄超过 28 天的患儿，新生儿出生体重及入院体重栏应该为空；28 天以内的患儿必须填写新生儿出生体重及入院体重。 职业： 儿童不应填职员等具体职业，在校的患儿可填学生，未入校患儿可填其他。 联系人： 首选父母，不能填患儿本人。 入院病情： 1、有：入院时已明确； 2、临床未确定：入院时可疑诊断； 3、情况不明：入院前有但不知道，住院后通过检查发现； 4、无：住院期间发生。入院病情应根据患者实际情况填写，如
3、在住院期间发生的病情，入院病情应填写为 4（无）。 离院方式： 医嘱转院：向上级或同级专科医院转诊，需要填写具体转诊医院名称；转社区卫生服务机构：向下级医院转诊，需填写具体转诊医疗机构名称。 二、主诉、现病史 主诉： 就诊的主要症状及经过时间，应简明扼要，要有特征性，要精练。（一般规定包括标点符号在内的 20个字以内）。 现病史： 1、发病情况； 2、症状的出现及病情的演变经过； 3、伴随症状，鉴别诊断阳性或阴性资料； 4、入院前在院外的诊治情况； 5、常规询问患儿病后一般情况：精神状况、食欲改变、睡眠、大小便及体重增减情况。 既往史： 儿科病史一般不作系统回顾，小儿应重点询问以下内容： 1、
4、与现患疾病相关或有关的疾病； 对哮喘患儿、高热惊厥患儿应询问过去有无类似发作。对癫痫患儿询问既往有无窒息、颅内损伤、颅内感染史。父母有无此类疾病史。 2、既往健康状况； 过去健壮还是多病，曾患过哪些系统常见的疾病，如腹泻、肺炎、贫血、佝偻病、高热惊厥、肾炎等。 3、传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 4、过敏史 药物（青霉素、头孢菌素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。 5、预防接种史 卡介苗、脊髓灰质炎、
5、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。 个人史： 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1、胎儿、围产期情况； 2、喂养史； 3、发育史； 4、生活习惯。 家族史： 1、家族成员及密切接触者的健康情况； 2、有无家族性、遗传性、过敏性或急、慢性传染病史； 3、父母年龄、职业、健康状况、是否嗜烟，是否近亲结婚，如已去世应记录死因，家庭经济情况、居住环境； 4、母亲各次分娩情况，孕期健康状况； 5、同胞健康状况。 体格检查： 1、一般情况（5 岁以上应测血压，5 岁以下应根据病情亦应测血压）； 2、皮肤、粘膜； 3、浅表淋巴结； 4、头部及其器
6、官； 5、颈部； 6、胸部：胸廓和三凹征、心、肺，按视触扣听顺序记录； 7、腹部； 8、脊柱及四肢； 9、肛门及外生殖器； 10、神经系统。 三、儿科首页诊断选择常见问题 1、出院诊断如果包含 S-T（损伤和中毒）编码， 应在损伤、中毒的外部原因处填写相应的损伤、中毒原因编码。 如：出院诊断包含下肢一度烧伤（T24.100x003），损伤、中毒外部原因可填：X11.x00 接触热自来水（根据患儿实际损伤原因选择）。出院诊断中包含几个 S-T 诊断，就须有几条对应的损伤中毒原因编码。 2、烧伤诊断编码：主要诊断填部位+程度的烧伤编码（如：T22.100x001 肩和上肢一度烧伤），第二诊断填写烧
7、伤的体表面积编码（如 T31.000x001 体表小于 10%的烧伤）。需要填写相应的损伤、中毒的外部原因编码。 3、儿童误服药物中毒应给药物中毒相应诊断（T36-T50 药物、药剂和生物制品中毒范围），切勿误选用正常用药的不良反应编码。 损伤中毒的外部原因应填写相应药物误服（X40-X49 有毒物质的意外中毒及暴露于该物质下范围）。 4、肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 （1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断； （2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断； （3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿
8、瘤放疗或化疗为主要诊断； （4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 5、主要诊断含有 C00-D48 的编码，需要填写相应的形态学（病理）诊断。 如果患儿未做病理检查，则根据主要诊断选择填写相对应的形态学（病理）诊断（如：恶性肿瘤、良性肿瘤、动态未定肿瘤、转移性肿瘤等）；如果患儿做了病理检查，填写相应的病理诊断及病理号，如果病理诊断报告为非肿瘤的其他病理诊断，需填写形态学（病理）补充诊断（如：囊肿、炎性细胞浸润，肉芽肿等，根据病理报告描述填写）。 6、支气管炎应注意年龄，年龄15，急性支气管炎用 J20；年龄15，支气管炎(未特指为急性或慢性） 用
9、J40。年龄小于 15 岁儿童，如果未指明支气管炎的急、慢性，可假定为急性支气管炎。 7、如果患儿在其他科室做了手术，后因其他原因如呼吸道感染等转到儿科继续治疗的，主诊断应给与手术对应的诊断。 8、当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的部位时，要按较低的解剖部位分类。 9、由于某些病原体导致的感染，如果明确了是由何种病原体导致的，应将诊断具体化，如明确为支原体导致的支气管肺炎，应该诊断为肺炎支原体肺炎。如有两种以上病原体合并感染，应分开具体填写。 10、身材矮小等诊断，可根据病程记录中是否存在家族身材矮小、是否存在生长激素分泌问题、免疫球蛋白是否缺乏等添加补充诊断（如：生长激素缺乏
10、症、免疫球蛋白缺乏等）。 11、系统性红斑狼疮再次入院（非首次确诊）做环磷酰胺冲击治疗的患者（仅做环磷酰胺治疗），主要诊断填写冲击治疗，第二诊断填写系统性红斑狼疮。 12、无明显诱因引起的血管神经性水肿，外部损伤原因诊断给暴露于某因素导致的损伤 X59.900。 四、儿科手术操作填写常见问题 儿科 儿科虽然不是手术科室，但也涉及一些手术及操作的填写，现将常见的问题总结如下： 1、住院期间多次手术及操作的填写顺序：主要手术其他手术主要治疗性或诊断性操作其他治疗性操作其他诊断性操作。 2、主要手术操作应该与主要诊断相对应，有创性操作优先填写。 3、手术操作应该将全部信息填完整，包括： 正确的手术操作编码及名称、正确的手术开始及结束时间、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师、是否择期手术、是否无菌手术、是否感染。 4、检查操作填写如 PET-CT，核磁、肌电图等检查，术者必须填检查科室的医师名字。 5、静脉穿刺术是指静脉的其他的穿刺，静脉切开操作，不包括为了注射或输注的穿刺，切勿误填。