1、如何解读血气分析如何解读血气分析基本知识基本知识回顾回顾血气分析常用血气分析常用指标指标血气分析的临床血气分析的临床应用应用分步解读血气分析分步解读血气分析主要内容主要内容血气分析定义血气分析定义：用血气分析仪对受试者的动脉血进行PH、PO2和PCO2测定，同时通过仪器对HCO3-、O2饱和度、碱剩余进行计算，用这些参数进行推理而获得人体酸碱及气体状况的过程。适应对象适应对象：临床上所有疑有酸碱失衡及呼吸功能不全的临床上所有疑有酸碱失衡及呼吸功能不全的 危重病人！危重病人！一、基本知识回顾一、基本知识回顾血液气体状态血液气体状态：血气分析的概念是PO2仅与溶解在血液中的仅与溶解在血液中的O2相
2、关，相关，PCO2仅与溶解在血液中的仅与溶解在血液中的CO2相关相关。实际上，在血液中的O2总浓度是溶解的O2和与血红蛋白结合的O2的总和；CO2的总浓度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游离碳酸氢盐和碳酸盐离子的总和。一、基本知识回顾一、基本知识回顾结构和功能的完整：中枢、神经、肌肉、胸廓和气道；呼吸膜面积、离散距离、气/血比例 肺泡PAO2（113mmHg）动脉PaO2（100mmHg）组织细胞（40mmHg）线立体（5mmHg）随年龄增加呼吸功能逐渐减退随年龄增加呼吸功能逐渐减退。呼吸功能呼吸功能一、基本知识回顾一、基本知识回顾呼衰的分呼衰的分型型按动脉血气分析结果分两类型呼衰：泵衰：
3、不能完成通气的各种原因。主要变化 PaO2、PaCO2肺衰：不能完成换气(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动静脉样分流)的各种原因。主要变化 PaO2、PaCO2/-一、基本知识回顾一、基本知识回顾酸碱平衡酸碱平衡食物、饮料、药物三大营养物质中间产物成人每天进食混合膳食，约生成成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸固定酸 三大营养物质完全氧化=CO2+H2O挥发性酸H2CO3固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）酸性物质酸性物质一、基本知识回顾一、基本知识回顾 碱性物质碱性物质 食物、药物在体内代谢后产生在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血
4、液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。一、基本知识回顾一、基本知识回顾酸碱平衡酸碱平衡缓缓 冲冲定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力。全血中缓冲对：全血中缓冲对：、（主要）（主要）血浆中缓冲对：血浆中缓冲对：（主要）（主要）另：血浆蛋白缓冲系统7%；HPO42-/H2PO4-缓冲系统5%占88%一、基本知识回顾一、基本知识回顾代代 偿偿 正常情况下：肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定。肾主要是通过泌H+，泌NH3和储碱保持血液正常的PH值。一、基本知识回顾一、基本知识回顾当肺功能不全或过度通气，出现呼
5、吸性酸碱失衡，机体通过肾脏排出或保留H+，以纠正原发失衡。原发性呼吸功能不全的肾脏代偿 （35天才到最高值）当肾功能不全时，肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡。原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿 （1224小时最高值）一、基本知识回顾一、基本知识回顾代代 偿偿 酸碱失衡酸碱失衡（失代偿）：超过了机体的代偿能力，PH偏向换算因素 1mmHg=0.133kpa；1kpa=7.5mmHg前缀 P：压力（如PO2）S：饱和度（如SO2）词头 V：体积 F：物质分数 a：动脉 I：吸入气 A：肺泡气如：FiO2吸入气中氧含量；PO2(A)肺泡气氧分压 二、血气分析二、血气分析常用指标常
6、用指标一、反映机体酸碱状态的主要指标酸碱度（pH）PaCO2总CO2(TCO2)碳酸氢根（HCO3-）剩余碱（BE）缓冲碱（BB）反映H+浓度的指标。正常值：7.357.45。pH7.45碱中毒（失代偿）判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：3545mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：2127mmol/L。标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、Sa
7、O2为100%时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。正常值：2227mmol/L。健康人AB=SB，酸碱失衡时两值不一致：ABSB：存在呼酸ABSB：存在呼碱AB=SB并且同时升高：失代偿性代碱AB=SB并且同时降低：失代偿性代酸在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3+3mmol/L（全血）。BE+3mmol/L：代碱1升全血（BBb）或1升血浆（BBp
8、中所具有缓冲作用的阴离子总和。血浆之缓冲碱主要为HCO3-，其次为血浆蛋白正常范围：4555mmol/L，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，补充HCO3-是不适宜的，应纠正这种碱储不足。指37和大气隔绝的条件下所测得的CO2总量。包括：血浆内HCO3-、及物理溶解的CO2。正常：2432（28）mmol/L二、血气分析二、血气分析常用指标常用指标二、反映血氧合状态的主要指标PaO2SaO2P(A-a)O2P50动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重要因素。在呼吸道疾患时动脉氧分是反映肺病变程度的重要指标。正常值：8
9、0100mmHg。与年龄有关：PaO2=(1000.33年龄)mmHg。即血红蛋白含氧的百分数（%）。与PaO2和Hb氧解离曲线直接相关。每克血红蛋白最多可与134毫升氧相结合。氧分压与SaO2的关系（氧解离曲线）呈S形曲线Decreasedtmp肺泡-动脉血氧分压差正常值：515mmHg。P(A-a)O2增大：肺泡弥散障碍。它有时较动脉氧分压更为敏感，能较早地反映肺部氧摄取的问题，但应注意心输出量减低和吸氧时肺泡-动脉氧差亦增大。指pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常值：2428mmHg。P50：氧解离曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。
10、P50：氧解离曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不利于释氧。二、血气分析二、血气分析常用指标常用指标阴离子间隙阴离子间隙(anion gap(anion gap，AG)AG)血血Na+浓度减去血浓度减去血Cl-和和HCO3-的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。二、血气分析常用指标二、血气分析常用指标AG=UA-UCNa+UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl-HCO3-正常范围正常范围1014mmol/LAG：代酸、低K+、Ca2+、Mg2+AG：未测定阴离子浓度（低蛋白血症）未测定阳离子浓度（高K+，
11、Ca2+、Mg2+)三、血气分析的临床应用三、血气分析的临床应用血气酸碱失衡与许多疾病有关，其正确判断常常是治疗成败的关键，对危重病人的争分夺秒的抢救工作更具有重要的指导意义。酸碱中毒中毒H+排泄受损H+产生过多HCO3-丢失H+丢失碱摄入钾丢失（高热、感染、惊厥糖尿病酮酸血症、酒精中毒）肾功能衰竭高钾饮食（排K+抑制排H+）重度腹泻肠吸引术大面积烧伤（失K+、Na同时失HCO3-）妊娠有厌食、恶心、呕吐时代谢性酸碱失衡的原因代谢性酸碱失衡的原因（治疗代酸过度用HCO3-低氯性代谢性碱中毒肾小管回收过多HCO3-（慢呼酸伴代偿过多）呕吐缺钾性代谢性碱中毒（缺K+，肾小管排大量H+)三、血气分析
12、的临床应用三、血气分析的临床应用呼吸性酸碱失衡原因呼吸性酸碱失衡原因酸碱中毒中毒呼吸道阻塞支气管肺炎呼吸肌麻痹急性广泛性肺组织病变癔症性通气过度机械性过度通气颅内压升高三、血气分析的临床应用三、血气分析的临床应用四、分步解读血气分析四、分步解读血气分析1.评估血气数值的内在一致性2.是否存在碱血症或酸血症3.是否存在呼吸或代谢紊乱4.原发异常是否产生适当的代偿5.计算阴离子间隙 6.如果阴离子间隙升高，评价潜在HCO3-与预计HCO3-的关系。核实酸碱数据有无技术上的错误：pH每变动0.01单位，等于H+向反方向变化1mmol/L，pH7.40=H+40mmol/L。根据Henderson公式
13、H+=24PCO2/HCO3-，若等式成立，表示结果可信，反之表示结果有误差。第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性举例：举例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根据H+=24(PaCO2)/HCO3-H+=2430/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间；而该患者pH7.29，该血气分析内在一致第二步：第二步：是否存在碱血症或酸血症是否存在碱血症或酸血症pH值正常范围为7.35-7.45pH7.45碱血症通常这就是原发异常 即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒 第三步：是否存在呼吸或代
14、谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 原发性酸碱失衡及代偿反应原发性酸碱失衡及代偿反应 原发性失衡 代偿反应pCO2（呼吸性酸中毒）HCO3 pCO2（呼吸性碱中毒）HCO3 HCO3（代谢性酸中毒）pCO2 HCO3（代谢性碱中毒）pCO2第四步：原发异常是否产生适当的代偿第四步：原发异常是否产生适当的代偿代偿值预计公式代偿限值代酸PaCO2=40-(24-HCO3-)1.2210mmHg代碱PaCO2=40+(HCO3-24)0.9555mmHg
15、呼酸急性HCO3-=24+(PaCO2-40)0.071.530mmol/L慢性HCO3-=24+(PaCO2-40)0.4345mmol/L呼碱急性HCO3-=24-(40-PaCO2)0.22.518mmol/L慢性HCO3-=24-(40-PaCO2)0.52.51215mmol/LpH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判断：PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5HCO3-+82=1.514+82PaCO2代偿范围为2731mmHg而实际PaCO230mmHg得出结论：单纯代酸如果观察到的代偿程度与预期代偿
16、反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 举例：举例：第五步：计算阴离子第五步：计算阴离子间隙间隙 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=122正常的阴离子间隙约为 12mEq/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0mg/dL患者约为 7mEq/L）根据AG将代谢性酸中毒分为2类：AG增高性代酸，血氯正常；AG正常性代酸，血氯增高；潜在HCO3-是指排除并存高AG性代酸对HCO3-掩盖之后的HCO3-。公式：潜在HCO3-=AG+实测HCO3-意义：可揭示
17、代碱+高AG性代酸和三重酸碱失衡（TABD）中的代碱。潜在HCO3-预计HCO3-提示代碱存在。第六步：如果阴离子间隙升高，第六步：如果阴离子间隙升高，评价潜在评价潜在 HCO3-HCO3-与预计与预计HCO3-HCO3-的的关系关系病例分析病例分析患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者为何种酸碱失衡？第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3-24156=
18、60,血气数值是一致性第二步第二步:是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35，酸血症第三步第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH 7.35，pH，PaCO2，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2 (1.5 x 6)+8 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。第五步第五步:计算阴离子计算阴离子间隙间隙 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。第六步第六步 如果阴离子间隙
19、升高，如果阴离子间隙升高，评价评价潜在潜在 HCOHCO3 3-与预计与预计HCO3-HCO3-的的关系。关系。计算阴离子间隙改变（AG）与潜在 HCO3-值：AG=28-12=16；潜在 HCO3-=AG+实测 HCO3-=16+6=2227。结论：高AG型代酸例：呼酸型三重酸碱失衡例：呼酸型三重酸碱失衡 男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿剂史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138，Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明有慢性呼酸。依慢性呼酸预计代偿公式：预计HCO3-=24
20、PaCO2-40)0.43=36.683 AG=Na+(HCO3-Cl-)=138(32.878)=27.2 AG=实测AG12 =27.212=15.2 “潜在”HCO3-=实测HCO3-AG =32.815.2 =4836.683 说明有呼酸型三重酸碱失衡。呼酸型三重酸碱失衡。病例2 慢性支气管炎 PH 7.35；PCO2 9.5KPa(71mmHg)；（HCO3-）39mmol/L 判断为代偿性呼吸性酸中毒参考值 PH 7.357.45；PCO24.65-5.98KPaHCO3-=24+(PaCO2-40)0.43 =33.439.4病历分析病历分析急性哮喘发作 PH 7.51;PC
21、O2 2.5KPa（18.8mmHg）(HCO3-)20mmol/L 判断为呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒参考值 PH 7.357.45；PCO24.65-5.98KPa HCO3-=24+(PaCO2-40)0.071.5 =21.524病历分析病历分析青年男性，24h内有过量饮酒，消化不良及呕吐病史。PH 7.49；PCO2 7.2PKa（54.1mmHg）；HCO3-48mmol/L判断为代谢性碱中毒伴呼吸性碱中毒参考值 PH 7.357.45；HCO3-21.4-27.3mmol/L PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 =56.666.6病历分析病历分析酸碱平衡失调有时并非单纯性的，可以酸、碱中毒同时并存或两型酸中毒并存，甚至还有三种类型同时存在。对混合型酸碱平衡失调，单凭pH、AB等来分析不能反映真实情况，还需利用阴离子间隙（AG）及它们的彼此关系。注意注意：40谢谢谢谢
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