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1、合理利用抗生素的大体原则抗生素是医治感染性疾病的主要药物，在临床医疗工作中占 有重腹地位。由于抗生素种类较多，临床应用也极为普遍，其利 用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量紧密相关。但最近几 年来由于应用不合理或滥用抗生素现象日见突出，几乎成为全世界 问题，我国有关专家多次呼呈，合理应用抗生素已成为当务之 急。为了不断总结临床应用抗生素用药中一些大体规律，使抗生素 的利用达到科学合理，确保用药的安全性和有效性，更好地发挥 抗生素在治病救人的重要作用，本文就临床上合理应用抗生素必需 掌握的几个大体原则，与医药同行进行商讨。1正确选择原则选择抗生素医治的前提是必需明确病因诊断，目前用药偏 滥、针
2、对性差，主如果病因诊断做得不够造成的。正确估量致病 菌，熟悉原发病的临床特点是合理应用抗生素的基础。对一些严 峻感染的患者，应尽一切尽力寻觅病原菌，在细菌培育及药敏结果 未取得前，可按照病史和体魄检查、病情转变和感染来源作出临床 诊断，并按照临床经验选用抗生素。致病菌肯定后，应按照药敏 试验，及时调整抗生素。在选择抗生素时，应了解该药的抗菌作 用、药代谢动力学及副作用，结合患者的具体情形选用，有条件 的医院，在医治进程中，可测定血药杀菌浓度及进行血药浓度监 测，以指导临床合理应用抗生素。总之，只有全面了解和分析机 体的各类状态，从中找出抗生素应用中的一些大体规律，才能做到 正确选药、合理应用、
3、安全有效的原则。2严格掌握适应证原则抗生素的应用必需按照临床诊断，严格掌握适应证的原则， 凡属可用可不用的尽量不用，切忌轻率和盲目地应用。对发烧病 人不能见热即用抗生素，应区别病因，是病毒性感染仍是细菌性 感染。对己确诊为病毒感染者，除重症乙型脑炎、重症肝炎、流 行性出血热、麻疹等与预防继发感染而适当用抗生素外，其他病 毒感染一般没必要用抗生素。3熟悉与恰当原则熟悉药理学及体内药物代谢动力学进程，是合理用药的基础， 同时要熟悉原发病的临床特点，注意个体不同及遗传特征不同选择 用药。所谓适当是指选择适当的剂量与给药方式。用药剂量正确与 否关系甚大，用量恰当能治病，用量过小达不到医治目的，过大 则
4、会危害人体健康。因此，在临床利用抗生素时，应及早利用， 剂量要恰当，避免长期利用。专门是在肝、肾功能消退的情形 下，用药要加倍慎重。给药途径的不同，不仅影响药物的剂量和速度，也影响药物疗效。总之，给药途径必需按照用药目的、药 物性质、患者机体的生理和病理状态和安全和经济等因素，全面考 虑，作出决定。4灵活调整原则所谓灵活就是指随时调整用药剂量及用药方案，也有人称之为 浮动化。在用药进程中要按照病情转变，并尽可能结合药物监测 来调整用法和用量，做到剂量个体化和浮动化。同时要周密观察 药物进入体内的反映，紧密注意各类药原性 疾病警告症状的出 现，以便及早进行适当处置。因此，在临床上既要保证药物的疗
5、 效，又要避免药物中毒，除按照药物监测外，还要注意观察患者 医治的反映，并按照病情转变，随时地调整用药剂量及医治方式也 是最重要的医治原则。5慎重配伍原则多种药的同时并用或联合用药，是临床较为常常利用的医治方 式，但有时因配伍不当，或盲目地联合用药，会降低疗效，或产 生严峻的不良反映，乃至致使死亡。在联合或归并用药时，要注意 抗生素之间或抗生素与其它药物之间的配伍禁忌问题。如两种以 上抗生素均需同时静脉滴注时，不仅要看溶液的澄明度及颜色有 无改变，尚应考虑药物效价是不是会降低，更重要的是了解两种药 物配伍时对抗菌活力的影响。目前主张抗生素最好单独静脉滴注， 避免与其他药物配伍。克服临床上往往只
6、重视联合或归并用药的有 利作用，而轻忽不良反映的作法。医生的职责不仅要充分发挥药物 的医治作用，还要避免不良反映的发生，避免细菌耐药性的产生和 传播。6联合用药原则抗生素联合应用的目的在于取得协同作用，减少或避免耐药 菌的产生，并减少联合用药中个别抗生素的用量以减少毒性反映， 从而提高抑菌或杀菌效果。临床实践证明，联合用药并非是对所有 病例都能取得所希望的增强效果，乃至少数情形下疗效反而有所 降低。联合用药能够发生“无关、累加、协同、拮抗” 4种结果。抗生素可分为（见附表）。I类 为繁玳期杀苗剂，如胄孔素类、头泡能素万古需款等II类 为酢止期杀菌刑，如氢基糖成出类为快速排溶苗，如视凝点,大环内
7、腐类、洁将家,四环毒 类等N类为慢效抑南剂,如硬腋类及环丝氨底类。I + n禽起果加及防同作用I . IV多为无关件用k+n可起嶷加协同作用I 01理论上起拮杭作用，应在蛤大第1类后再给m英，以避 免揩抗作用发生：有相同剧作刖的抗生索应为免联合 作用。目前临床上采用抗生素联合医治偏于过滥，无原则的联合用药 不仅浪费药物，还会增加药物的毒副作用，而且常使细菌不易培育 出，使临床表现不典型而延误诊断和医治，因此，必需严格掌握联 合用药的指征：（1）单一抗生素不能控制的严峻感染，如感染性心 内膜炎、败血症等采用杀菌剂联合医治；（2）严峻混合感染，如严 峻烧伤、腹腔脏器穿孔所引发的腹膜炎等；（3）病因
8、未明且危及生 命的严峻感染；（4）感染部位为一般抗生素不易透入者，如结核性 脑膜炎，采用链霉素与易入细胞内的异烟阴合用，以增加疗效；（5） 长期用药有可能产生耐药者，如结核病、慢性尿路感染、慢性骨 髓炎等采用联合用药医治。联合用药可因个体不同、药物的代谢动 力学的不同、药物间的交互作用等因素的影响，而使药敏结果与 临床疗效出现较大的不同，同时应用抗生素的种类越多，发生彼 此作用的可能性就越大。因此联合用药较单独用药更需有明确的指 征，大多数感染用一种抗生素即可控制。联合用药仅适用少数情 形；有二联即可，应用的联合药物中至少有一种须对病原菌有相当 抗菌活性。有特殊情形下也可采用三联或三联以上的药
9、物联合，并 宜结合临床经验和联合药敏结果选用。总之，联合用药要有联合 用药的指征，可用窄谱者即不用广谱抗生素；一种抗生素可以控 制的感染不任意采用多种抗生素医治，尽可能减少或避免没必要要 的联合或归并用药，使临床用药更趋科学、合理、安全、有效。7严格控制预防用药原则虽然抗生素的临床适应证有明确规定，但滥用或不合理用药 状况仍十分严峻，造成“药害”流行。例如感冒及上呼吸道感染为 病毒所引发，抗生素并无疗效，而临床上应用者却并非少见，实 属有害无益，若应用抗生素预防的目的在于避免一二种特殊细菌侵 入而发生的感染，则常劳而无功，乃至适得其反，不仅可引发感染 致病菌高度耐药而且不易控制。有资料表明，几
10、乎所有住院病人都 用“三素”（抗生素、维生素、皮质激素）。事实上，药物几乎都具 有双重性，既可治病，也可致病，乃至有些药物既可救命，也可 要命。预防性利用抗生素要严格掌握，一般限于下列少数情形：（1） 风湿病患者（专门是儿童）宜较长期应用青霉素G ； （2）风湿性或先 本性心脏病患者在行导管术、口腔手术前后采用适当的抗生素， 以避免感染性心内膜炎的发生；（3）感染性肺部病变作切除术时， 依致病菌药敏而选用适当的抗生素；（4）战伤或复杂外伤采用青霉 素G ,避免气质坏疽的发生；（5）结肠手术前应用氨基糖忒类抗生 素，以减少肠道内各类细菌的生长繁衍。8强调综合医治原则传统的临床医治，多偏重于药物观点，而往往轻忽综合医 治。在感染性疾病的医治中，抗菌疗法是其中最重要的一环，但 感染的最后控制和致病菌的清除，有赖于人体本身的防御免疫功 能。因此，为取得最终的医治成功，应采取生物、心理、社会医 学的综合医治办法，如心理医治，树立乐观主义精神，增强人体 抗病能力，原发病的处置、局部病灶的清除、水与电解质和酸碱平 衡的纠正、改善微循环、补充血容量及膳食的合理调节等因素均不 可忽视，不该过度强调依赖抗生素的功效而轻忽人体的内在因素 及其他因素，以保证药物收到预期医治效果，具有重要意义。