1、1生理性起搏新进展生理性起搏新进展 2近近50年来的心脏起搏循证医学结论年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏有了再定义：对生理性起搏有了再定义：传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏,选择性部位起搏,CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则关键：鼓励关键：鼓励自身传导+模拟模拟正常心脏除极顺序3MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative
2、to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-29374MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心
3、衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-29375Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937MOSTMOST研究研究 :DDDR+VP%:DDDR+VP%越大越大 =AF=AF的风险越大的风险越大Randomized to DDDR mode,baseline QRSd 120 Randomized to DDDR mode,baseline QRSd 120 msms生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:减少房颤的发生减少房颤的发生62007 ESC 心脏起搏及心脏起搏及C
4、RT指南指南在此次的心脏起搏指南中，针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略（MPV=Minimization of Pacing in Ventricular)7ESC明确提出：病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器89CharacteristicsDanish studyPASECTOPP起搏适应征SNDSND and AVBSND and AVB随机入组病人数2254072568平均随访(years)5.5 1.5 6.4 起搏模式 AAI vs.VVIDDDR*vs.VVIR*DDD/AAI vs.VVI(R)相比
5、心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND 病人:yesAVB 病人:noNo心衰YesNoNo房颤YesNoYes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVI to AAI/DDD:4%AAI to DDD:5%AAI to VVI:10%VVIR*to DDDR*:26%VVI(R)dropout:7%DDD/AAI dropout:25%AHA/ACC/HRS 2008 对对5个大型随机临床试验进行分析个大型随机临床试验进行分析(1)SND indicates sinus node dysfunction,AVB=atrioventricula
6、r block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 2008;51:e1
7、62.Figure 3.(table continues)10CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应征SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访(years)2.8 3 起搏模式 DDDR vs.VVIR*DDD(R)vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR*to DDDR*:37.6%VVI(R)to DDD(R):3.1%DDD(R)dropout:8.3%SND indicates sinus node dysfunct
8、ion,AVB=atrioventricular block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am
9、Coll Cardiol 2008;51:e162.Figure 3.AHA/ACC/HRS 2008 对对5个大型随机临床试验进行分析个大型随机临床试验进行分析(2)11结论：结论：只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好的，相比DDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率而其他四个试验均使用DDDR起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异12SAVE PACe 研究：研究：新英格兰医学杂志九月六日最新发表新英格兰医学杂志九月六日最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来
10、房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？13SAVE PACe 研究证实：起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少减少持续性房颤相对风险40%14 SAVE PACe 研究：方法研究：方法 病人病人:1,065:1,065个病窦病人个病窦病人,房室传导正常房室传导正常,QRS,QRS正常正常 随机分组随机分组:v 传统传统DDDRDDDR组组(535):(535):固定的固定的AVAV间期间期(出厂值出厂值,120-180 ms),120-180 ms)v 有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的DDDR
11、DDDR组组(530)(530)o EnRhythm EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP)o EnPulse(Search AV+)EnPulse(Search AV+)o Kappa(Search AV)Kappa(Search AV)Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.15 SAVE PACe 研究：结果 病人病人:72:721
12、2 12 岁岁;EF=58;EF=5810%10%随访时间随访时间:1.7:1.71.0 1.0 年年 (研究委员会提早中断了研究研究委员会提早中断了研究)起搏百分比起搏百分比(中位数中位数):):传统传统DDDRDDDR组组 vs.vs.有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的DDDRDDDR组组v心房心房:71%vs.70%(p=0.96):71%vs.70%(p=0.96)v心室心室:99%vs.9.1%(:99%vs.9.1%(心室起搏减少了心室起搏减少了90%,p0.001)90%,p0.001)Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing V
13、entricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.16心房、心室起搏百分比（中值）心房、心室起搏百分比（中值）17SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比：1.在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV+,Search AV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏2.试验组的持续性房颤风险性相对降低40%3.试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率18 “SAV
14、E PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术。“尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展”.-from SAVE PACe 试验主研究者试验主研究者 Michael O.Sweeney M.D.19 “对于需要植入双腔起搏器对于需要植入双腔起搏器,并且有自身并且有自身AVAV传导的病人来说传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比需要使病人的心室起
15、搏比 例例最小化最小化”For patients who need a dual chamber pacemaker,efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation,January 17,2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:生理性起搏再定义：生理
16、性起搏再定义：美国心脏学会,循环杂志,2005年1月17号20鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法:1.AAIAAI起搏起搏:2.2.设定长的设定长的AVAV间期间期:3.3.自动调节自动调节AVAV间期间期:Search AV,Search AV+:Search AV,Search AV+以及其他以及其他AV AV 滞后功能滞后功能4 4 创新的起搏模式创新的起搏模式:MVP:MVP21从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中,AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导,完全避免右室起搏的最佳方法，Danish试验就验证了这个观点但在美国和加拿大,AAI(R)起搏器只在
17、1%的病人中使用(Gillis,PACE,2006)22AAI(R)起搏的局限性起搏的局限性:AAI(R)模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需要持续的保持房室的正常传导窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞心室起搏在以下情况下是必要的阵发或永久性房颤拌有心动过缓房室传导阻滞23AAIR 起搏的局限性起搏的局限性 在病窦患者中，完全性在病窦患者中，完全性AVB的发生率的发生率临床研究临床研究平均随访时间平均随访时间AVB的发生率的发生率发生率发生率/年年Rosenqvist 19892(literature review)3 yearsMedian 2.1%(0-11.9%)
18、Median:0.6%(0-4.5%)Kristensen 200135 years8.8%1.7%Andersen 199748 years3.6%0.6%Brandt 199255 years8.5%1.8%Sutton 198663 years8.4%2.8%Rosenqvist 198672 years4.0%2.0%Rosenqvist 198585 years3.3%0.7%Hayes 198493 years3.4%1.1%虽然虽然AVB的年发生率的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了不是很高，但如发生了,具有很大的具有很大的危险性危险性(包括晕包括晕厥厥)24DDDR 固定
19、长AV 间期：不完美的选择不能最大程度的减少不必要的心室起搏房间的传导延时（最长可达到200ms），将占用原本AV传导的时间，从而使长AV间期不再鼓励自身下传长AV间期限制了现有DDDR模式的运作降低：阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率降低：阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率跟踪能力跟踪能力使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响容易因一个室早引发室房逆传跟踪，破坏房室同步容易因一个室早引发室房逆传跟踪，破坏房室同步25“该试验证实：即使通过最大延长该试验证实：即使通过最大延长AV间期，鼓励自身传导，也不能完全
20、减少不必要的间期，鼓励自身传导，也不能完全减少不必要的心室起搏，及其带来的负面影响心室起搏，及其带来的负面影响”-引自引自 ACC/AHA/HRS 2008 指南指南26AAIR 组：AF发生率7.4%DDDRlong-AV-delay 组：17.5%DDDR short-AV-delay 组：23.3%AAIR组 DDDR-long-AV-delay 组 DDDR-long-AV-delay 组 DDDR-s-AAIRNielsen JC et al.A Randomized Comparison of Atrial and Dual-Chamber Pacing in 177 Consec
21、utive Patients With Sick Sinus Syndrome.J Am Coll Cardiol 2003;42:614 2327 38个病窦病人入组，植入DDDR起搏器 AV间期为固定300ms 3个月，12个月随访观察 10/38 个病人经过24小时Hoter记录发现：12/38个病人每日平均VP计数超过1万 5/10的病人发现与室房（VA）同步相关的持续性起搏器介导的心律失常-被ACC/AHA/HRS2008 指南引用28鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法:1.AAIAAI起搏起搏:AV:AV阻滞风险阻滞风险2.2.设定长的设定长的AVAV间期
22、间期:不可能很好的降低不可能很好的降低vp%vp%，减少房颤风险，减少房颤风险3.3.自动调节自动调节AVAV间期间期:Search AV,Search AV+:Search AV,Search AV+以及其他以及其他AV AV 滞后功能滞后功能4 4 新的起搏模式新的起搏模式:MVP:MVP2930患者，男，57岁，以头晕、黑蒙为主诉如院。临床诊断：窦房结功能障碍；窦性停博；于2007年3月22日植入E2DR01起搏器，情况良好；2007年7月23日常规随访，心室起搏总比例仅为1.5%；进一步分析发现，VS from Search高达98.2%。（见后图）来自西安的EnPulse真实病例31
23、如没有如没有Search AV+的话的话,VP%会增加会增加98.2%32临床需求对起搏器功能提出的新挑战有房室自身传导时,提供AAI起搏(0%心室起搏)在发生房室传导阻滞(AVB)时,提供房室顺序起搏(DDD)要考虑选择部位起搏在两者都有的情况下,提供AAI/DDD自动转换 如间歇性三度阻滞(AVB)病人这是传统DDD(R)起搏器不能做得很完美的需要一个具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏提供最生理性的起搏,使病人最大化受益使病人最大化受益33MVP是什么？是什么？MVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模式MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人从20
24、02年MVP第一次在病人上应用,现以有30万病人受益目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm34MVP 运作运作AAIR+初始 MVPAAIDDD;AAI(R)DDD(R)模式转换为 DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIRAV Conduction Check failed再检测 Intervall(1,2,4,8,Minutes up to max.16 hrs)AV Conduction Che
25、ckLoss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFends35MVP在临床使用中，实际的表现是怎样的？MVP临床研究1)GEM III DR MVP Feasibility Study2)Marquis DR MVP Download Study3)EnRhythm Clinical Study361.GEM III DR MVP可行性研究371.GEM III DR MVP可行性研究2002年9月第一个病人入组前瞻，随机，单盲，交叉对比 MVP Vs DDDR（mean)(3.7916
26、3 Vs 80.636.8)Sweeney M,Shea J,Fox V,et al.Heart Rhythm,Vol 1 No.2,July 2004382 Marquis DR MVP Download Study39前瞻、随机、单盲、多中心交叉研究，随访一月181名患者入选:41%的病人有在心率加快时有3:2 或以上的二度房室传导阻滞PAV和SAV 21650ms,18953msSweeney M,Ellenbogen A,Casavant D,et al.JCE,Vol 16 No.16,pp.811-817,August 20052 Marquis DR MVP Download
27、Study40VP%分布情况 MVP ON0%20%40%60%80%100%0-10%10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%70-80%80-90%90-100%VP%of Patients 0%20%40%60%80%100%0-1%1-2%2-3%3-4%4-5%5-6%6-7%7-8%8-9%9-10%78%的病人的病人 VP%1%超过超过91%的病人，的病人，VP%5%2 Marquis DR MVP Download Study413 EnRhythm起搏器临床研究随机，单盲，交叉随机，单盲，交叉,多中心临床研究多中心临床研究与前两个试验不同的是：
28、与前两个试验不同的是：入选病人中，入选病人中，SSS 和和AVB的病人大致各占了的病人大致各占了45%以上，这和我们日常临床以上，这和我们日常临床上入选的起搏病人适应证是一致的上入选的起搏病人适应证是一致的42150名有症状的心动过缓患者入选，最后入组数据分析的是：名有症状的心动过缓患者入选，最后入组数据分析的是：病窦病窦:42%（51例）例）AV传导阻滞传导阻滞:51%（68例）例）(16%-25例例 二度二度;16%-25例例 间歇性三度间歇性三度,9%-13持续性三度持续性三度,.)3 EnRhythm起搏器临床研究43 3.EnRhythm起搏器临床研究与与DDD/R 89.3%的的V
29、P相比，相比，MVP模式时为模式时为1.4%VP(中位数）中位数）让我们再分别看看这让我们再分别看看这MVP在病窦和在病窦和AVB组病人中的表现组病人中的表现EnRhythm clinical study overview January 5,200544经过2周的交叉对照，51个病窦的病人 MVP in SND VS DDDR in SNDVp%（中位数）0.3%VS 65%MVP模式时:51个病窦病人中的50个(98%)病人Vp%40%DDDR模式时：只有19个(37.2%)病人Vp%40%MVP 在窦房结功能不全的病人中的表现 3.EnRhythm起搏器临床研究45MVP在在AVB病人中
30、的表现：病人中的表现：MVP in AVB VS DDDR in AVBVp%(中位数)30.1%VS 98%MVP模式时：在68个AVB的病人中，38个病人（56%）Vp%40%DDDR 模式时：只有12个病人（17.6%）Vp%40%46三个临床研究(362个病人)证明在病窦以及间歇性房室传导阻滞的病人中MVP能显著减少右心室不必要的起搏MVP Trial(1000病人,以死亡率及心衰住院为终点)正在进行中47生理性起搏的关键两点：鼓励鼓励自身传导 +模拟模拟正常心脏除极顺序 当我们探讨完如何鼓励自身传导，减少不必要心室起搏后 我们再来探讨当必须起搏时，我们该在哪里起搏？毕竟安装起搏器肯定
31、有起搏的需要！48主动固定电极 主动固定电极是实现选择性部位起搏的必然选择：主动固定电极是实现选择性部位起搏的必然选择：右室流出道起搏需要将电极固定在高右室流出道起搏需要将电极固定在高RVOT处处,因此必须借助主动固定电极的因此必须借助主动固定电极的帮助帮助49观察中位室间隔右室心尖部起搏在房颤和低值病人中的效果观察中位室间隔右室心尖部起搏在房颤和低值病人中的效果502000年2004年期间入组病人：273个具有房颤和LV EF 30%的病人分为：A 组（中位室间隔组）：113例B组（右室心尖部组）：120例电极位置最终通过随访时的超声检查进行确认EF值检测运用双平面法，且由固定专人操作分别在、个月随访时对比NYHA 分级EF 生活质量(QoL)51NYHA Class在组（中位间隔组）个月后就有下降在组（中位间隔组）个月后就有下降52EF 在组（中位室间隔组）个月时就有提高在组（中位室间隔组）个月时就有提高53生活质量在组（中位室间隔组）也有显著提升生活质量在组（中位室间隔组）也有显著提升54谢谢!
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